【摘要】目的 對(duì)30例骨科內(nèi)固定術(shù)后感染患者進(jìn)行臨床觀察，探討治療內(nèi)固定術(shù)后感染的有效方法。方法 將30例在我院住院的骨科內(nèi)固定術(shù)后感染的患者分為常規(guī)組和干預(yù)組，常規(guī)組給予換藥、抗感染等常規(guī)治療，干預(yù)組則根據(jù)藥敏+培養(yǎng)調(diào)整抗生素的使用并應(yīng)用負(fù)壓封閉引流（VSD）、內(nèi)固定取出改換外固定、醫(yī)用泡沫材料聚乙烯醇（PVA）等治療措施。結(jié)果 干預(yù)組較常規(guī)組術(shù)后感染率降低，對(duì)感染的控制要優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；結(jié)論 對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染采取針對(duì)性的抗感染干預(yù)措施，可提高臨床治愈率，獲得良好預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】骨科；固定術(shù)后；感染；臨床觀察；

【中圖分類(lèi)號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0141-01

我們回顧性地分析了2010年3月-2014年3月骨科內(nèi)固定術(shù)后感染患者30例臨床資料，分析了感染病原菌，并總結(jié)探討內(nèi)固定術(shù)后感染的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年3月-2014年3月在我科行內(nèi)固定術(shù)后感染患者30例，其中男18例，女12例，年齡18-69歲，平均年齡（39.7±12.9）歲。對(duì)照組15例，其中男8例，女7例，年齡17-69歲，平均年齡（39.6±12.4）；干預(yù)組男9例，女6例，年齡18-68歲，平均年齡（38.7±11.5）歲。骨折部位：上肢肱骨骨折8例，尺橈骨骨折3例，骨盆骨折4例，股骨骨折10例，脛骨骨折5例。其中開(kāi)放性骨折21例，閉合性骨折9例，采取普通動(dòng)力加壓鋼板12例，外固定8例，髓內(nèi)釘固定5例，鎖定加壓鋼板固定3例，克氏針固定2例。兩組在年齡、性別、骨折類(lèi)型等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 對(duì)內(nèi)固定術(shù)后感染采取常規(guī)抗感染和換藥等對(duì)癥支持治療。

1.2.2 干預(yù)組：加強(qiáng)換藥處理，，根據(jù)行藥敏+培養(yǎng)試驗(yàn)調(diào)整使用抗生素強(qiáng)化抗感染措施，早期進(jìn)行徹底清創(chuàng)，及時(shí)取出內(nèi)固定，更換為外固定支架等方法進(jìn)行全程干預(yù)。具體外科治療方法如下（1）應(yīng)用負(fù)壓封閉引流（VSD）：徹底清創(chuàng)止血后，用VSD 敷料將創(chuàng)口和引流管包埋，并將VSD 敷料與皮膚一并縫合包扎制成封閉式引流結(jié)構(gòu)；清理多余VSD敷料、引流設(shè)備加負(fù)壓，1周更換敷料1次。（2）內(nèi)固定取出改換外固定：內(nèi)固定術(shù)后感染早期使用外固定器，有利于控制感染。在術(shù)后30d后可以進(jìn)行內(nèi)固定器轉(zhuǎn)為外固定器材的手術(shù)。要積極清理膿液及受感染壞死組織，待感染穩(wěn)定后拆除鋼板轉(zhuǎn)為外固定術(shù)。（3）PVA 的應(yīng)用：醫(yī)用泡沫材料聚乙烯醇（polyvinyla， PVA）具有透水性佳，不阻礙液體和小顆粒通過(guò)。不妨礙負(fù)壓引流設(shè)備，可以防止清理不徹底導(dǎo)致的復(fù)發(fā)情況。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1感染控制狀況 對(duì)所有入院患者的創(chuàng)面分泌物進(jìn)行多次細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果判斷是否感染；培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染控制情況對(duì)比

確診感染治療后1個(gè)月感染仍未好轉(zhuǎn)視為感染未控制，術(shù)后感染控制率干預(yù)組為93.3%，常規(guī)組為73.3%，兩組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見(jiàn)表1。

3.討論

內(nèi)固定術(shù)后之所以出現(xiàn)感染，考慮原因主要為[1]（1）內(nèi)固定器材置入人體內(nèi)后成為抗原，能引起機(jī)體的排異反應(yīng)（2）實(shí)施內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)切口較一般的外科手術(shù)切口大，使感染的幾率上升。當(dāng)內(nèi)固定術(shù)后患者出現(xiàn)體溫升高、局部疼痛及外露肢端腫脹等情況，就應(yīng)考慮為重度感染，經(jīng)穿刺證實(shí)后，應(yīng)立即處理，否則不但影響患者術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程，還會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦。我院在對(duì)內(nèi)固定術(shù)后感染治療的臨床實(shí)踐的過(guò)程中，摸索出一些干預(yù)措施，取得了較好的效果。

3.1 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的局部處理

對(duì)于嚴(yán)重感染患者應(yīng)剖開(kāi)傷口探查感染情況。探查時(shí)避開(kāi)關(guān)鍵血管，保護(hù)重要神經(jīng)，全面清理膿液和清理被感染部分周?chē)M織，但要盡量保留功能部分。重新縫合包扎創(chuàng)口；每天碘酒擦拭，藥物抗炎處理。

3.2 抗生素的全身應(yīng)用

3.2.1全身靜脈注射抗生素 對(duì)于內(nèi)固定術(shù)后感染的患者，對(duì)創(chuàng)面分泌物應(yīng)該反復(fù)、多次細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果并在臨床藥師指導(dǎo)下使用敏感抗生素，抗感染效果好；要反復(fù)多次行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。在本次研究中所有病例均經(jīng)過(guò)了3次以上的細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)的致病菌以金黃色葡萄球菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌多見(jiàn)，反復(fù)、多次細(xì)菌培養(yǎng)有利于根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整抗生素。

3.2.2 局部使用抗生素 在對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者的治療中，采用局部抗生素的治療能在感染部位長(zhǎng)時(shí)間起到抗炎的作用，有利于創(chuàng)面口感染的治療。局部抗生素的應(yīng)用能夠使抗生素在局部持續(xù)緩慢釋放， 并在感染部位較長(zhǎng)時(shí)間維持較高的抗生素濃度， 而血清抗生素濃度低。既能起到良好的治療作用， 又能避

免藥物毒副作用的發(fā)生， 有利于創(chuàng)面的處理和患肢早期功能鍛煉， 其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法[2]。

3.3 內(nèi)固定材料更換為外固定支架

由于內(nèi)固定材料尤其是鋼板的存在， 清創(chuàng)達(dá)不到徹底，且內(nèi)固定異物及其下炎性組織的持續(xù)刺激， 使感染不易控制， 創(chuàng)面難以閉合，因此必須及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)， 取出失效的內(nèi)固定物，骨折不穩(wěn)定者更換為外固定支架[3]。一般建議在術(shù)后30d后可以進(jìn)行內(nèi)固定器轉(zhuǎn)為外固定器材的手術(shù)，但應(yīng)注意，外固定術(shù)應(yīng)避免在感染部位應(yīng)用，否則可能造成感染部位的二次感染的可能。

3.4負(fù)壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用

自從1994年負(fù)壓封閉引流技術(shù)被引入我國(guó)以來(lái)，目前該技術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，采用的VSD 敷料是聚乙烯醇材料，負(fù)壓作用下有很強(qiáng)的虹吸作用，能有效將創(chuàng)面生成或殘留的的壞死組織吸引出體外，而這些細(xì)小的壞死物質(zhì)用普通方法很難引出。而且該敷料對(duì)人體沒(méi)有毒性也無(wú)刺激，不會(huì)引起免疫學(xué)反應(yīng)。我們將VSD 技術(shù)應(yīng)用于在實(shí)際中得到了良好效果。

本研究中，骨科內(nèi)固定術(shù)后感染患者30例，15例行外固定架固定，10例行負(fù)壓封閉引流術(shù)，3例行皮膚減張術(shù)，2例行肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，隨訪3年后患者均愈合，肢體功能基本恢復(fù)正常。綜上所述，對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者采取合理使用抗生素，早期進(jìn)行徹底清創(chuàng)，改用負(fù)壓封閉引流術(shù)，必要時(shí)及時(shí)取出內(nèi)固定，更換為外固定支架等有針對(duì)性的治療措施能有效的提高術(shù)后感染治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] Xu SG， Mao ZG， Liu BS，et al. Evaluating the use of antibiotic prophylaxis during open reduction and internal fixation surgery in patients at low risk of surgical site infection. Injury. 2014 Aug 7.

[2] 徐建軍，張立巖，陳日勇. 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的治療方法與時(shí)機(jī)的選擇評(píng)價(jià). 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2013，23（24）：6027-6028.

[3]Spinzia A， Patrone R， Belli E， et al.Open reduction and internal fixation of extracapsular mandibular condyle fractures： a long-term clinical and radiological follow-up of 25 patients. BMC Surg. 2014 Sep 7；14（1）：68.