【摘要】目的：探討昏迷患者的內(nèi)科急診救治特點(diǎn)。方法：選取2010年1月至2013年12月，根據(jù)Glasgow昏迷評(píng)分量表，確診為昏迷的患者81例。根據(jù)昏迷的不同原因，制定相應(yīng)的急診救治方案，并回顧性分析內(nèi)科急診對(duì)昏迷患者搶救的成功率及死亡分布情況。結(jié)果：81例昏迷患者經(jīng)搶救治療，搶救成功66例，成功率為81.5%，死亡13例，占18.5%。所有死亡患者的昏迷原因，分布為腦血管意外5例，中毒3例，心源性昏迷3例，低血糖昏迷1例及溺水l例。結(jié)論：昏迷是危重急癥，需盡快明確診斷，根據(jù)病因?qū)嵤?duì)應(yīng)的救治方案。

【關(guān)鍵詞】昏迷；內(nèi)科；急診

【中圖分類號(hào)】R459.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0715-03

昏迷（Coma）是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重類型，主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)意識(shí)喪失，但心跳存在。它是急診科的常見危重癥，其病因復(fù)雜，最常見疾病依次為急性腦血管病、外傷、急性中毒、腦膜炎和腦炎、癲癇等。對(duì)于昏迷病人的院前搶救及急診處理，其內(nèi)容涉及多專業(yè)、多學(xué)科知識(shí)，可反映一個(gè)醫(yī)院急診科救治的綜合水平。2010年1月至20013年12月，我院急診科共收治昏迷患者81例，現(xiàn)將救治結(jié)果及體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年1月至2013年12月，根據(jù)Glasgow昏迷評(píng)分量表，總分為3～8分，確診為昏迷患者[1]81例。所有患者年齡為14～95歲，平均年齡（61.4±7.3）歲，其中男51例，女30例。在急診科搶救治療過程中，死亡13例，來(lái)院至死亡時(shí)間最短9分鐘，最長(zhǎng)23.5天，平均8.6天。所有昏迷患者的一般臨床情況，詳見表1。

表1 昏迷患者的一般臨床情況

病人例數(shù)81男性（例）51， 63.0%年齡（歲）61.4±7.3Glasgow評(píng)分5.3±2.6搶救成功率66， 81.5%昏迷原因腦血管意外28， 34.6%中毒33， 40.7%心源性昏迷8， 9.9%糖尿病相關(guān)并發(fā)癥6， 7.4%其他6， 7.4%1.2 昏迷原因 根據(jù)昏迷的不同原因，將患者分為：①腦血管意外：28例，占總?cè)藬?shù)34.6%；②中毒：鎮(zhèn)靜藥物（主要為苯二氮革類）中毒12例，乙醇中毒11例，一氧化碳中毒4例，不明原因中毒3例，海洛因中毒2例，有機(jī)磷中毒1例，占總?cè)藬?shù)40.7%；③心源性昏迷：8例，占總?cè)藬?shù)9.9%；④糖尿病相關(guān)并發(fā)癥：低血糖昏迷4例，高滲性昏迷及酮癥酸中毒2例，占總?cè)藬?shù)7.4%；⑤其他原因：肺性腦病2例，溺水2例，肝昏迷1例及電擊傷1例，占總?cè)藬?shù)7.4%。

1.3 診療經(jīng)過 在急診搶救的基礎(chǔ)上，盡可能地在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行病因診斷，給予吸氧、補(bǔ)液、擴(kuò)容、保持呼吸道通暢，并依據(jù)患者病史及疾病分類實(shí)施搶救：①對(duì)藥物中毒或疑似中毒者先進(jìn)行徹底洗胃、導(dǎo)瀉（病情危重者在氣管插管下進(jìn)行），應(yīng)用特效解毒劑；②急性腦血管意外患者，應(yīng)在腦CT、MRI檢查的同時(shí)，立即進(jìn)行脫水治療降低腦內(nèi)壓并應(yīng)用保護(hù)腦細(xì)胞藥物。有顱內(nèi)出血者必要時(shí)轉(zhuǎn)腦外科急診手術(shù)處理；③心源性昏迷患者急查心電圖，對(duì)于Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安裝臨時(shí)起搏器，惡性心律失常者在藥物復(fù)律的同時(shí)，必要時(shí)給予同步直流電復(fù)律；④對(duì)于納差飲食不正常或有明確糖尿病史且藥物治療不規(guī)范患者，應(yīng)進(jìn)行快速血糖檢測(cè)、急查血尿酮體；⑤對(duì)于酮癥酸中毒者，先以小劑量胰島素靜脈滴注及糾正脫水；⑥低血糖昏迷者，先靜脈注射50%葡萄糖20～80ml；⑦肺性腦病者，先以抗感染、糾正酸堿失衡、呼吸機(jī)輔助呼吸等。上述患者在搶救成功、生命體征平穩(wěn)后，被轉(zhuǎn)入ICU或各?？撇∈疫M(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

經(jīng)搶救治療的81例昏迷患者中，搶救成功者66例，成功率為81.5%；死亡病例13例，占總?cè)藬?shù)18.5%，其中院前死亡7例，占死亡病例的53.8%。所有死亡患者的昏迷原因，分布如下：腦血管意外5例（院前2例）；中毒3例，其中一氧化碳中毒l例，不明原因中毒1例，海洛因中毒1例（院前2例）；心源性昏迷3例（院前2例）；低血糖昏迷1例；溺水l例（為院前死亡），詳見表2，圖1。

3 討論

昏迷是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的極度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)并引起運(yùn)動(dòng)、感覺和反射功能障礙，大小便失禁。昏迷是不同病因影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能或大腦皮質(zhì)遭廣泛損害[2， 3]。它是急診科的常見危重癥，病死率高。但如能作出及時(shí)正確的診斷處理，病人往往可以轉(zhuǎn)危為安。簡(jiǎn)明扼要的病史采集對(duì)及時(shí)正確的診斷處理是必不可少的[4]。

在內(nèi)科疾病的昏迷疾病譜排序中腦血管意外占第一位（49.12%），這表明腦血管疾病為國(guó)人的常見病和多發(fā)病，有必要向社會(huì)進(jìn)行衛(wèi)生保健宣教，糾正不良生活習(xí)慣，防治高血壓、糖尿病等疾病。

昏迷病人意味著“腦功能衰竭”，是急診科常見的急危重癥，病死率極高?；杳圆∪怂劳雠c高血壓或低血壓、缺氧、腦干受壓因素有關(guān)，有缺氧、腦干受壓、血壓過高或過低者預(yù)后不良，病死率顯著增高。早期糾正危及生命的不穩(wěn)定生命體征，防止在原有損害的基礎(chǔ)上附加全身或腦缺血缺氧、顱內(nèi)壓增高、血壓過高或過低、呼吸道阻塞等繼發(fā)性打擊因素。繼續(xù)使腦和其他器官遭受損害而危及生命。這樣往往可使病人轉(zhuǎn)危為安。盡可能縮短無(wú)治療期是治療成功或者說(shuō)是挽救生命的關(guān)鍵所在，特別是對(duì)于原因不明的昏迷。尤其是老年患者，均應(yīng)先用血糖儀快速查血糖，這對(duì)快速篩查出低血糖是十分便捷有益的，本組4例經(jīng)快速血糖儀診斷低血糖昏迷的病人，經(jīng)靜推葡萄糖后很快清醒，其中有2例剛開始誤以為急性腦血管病。腦組織對(duì)血糖的反應(yīng)非常敏感，腦細(xì)胞所需能量幾乎完全來(lái)自血糖，若等待實(shí)驗(yàn)室血生化檢查，就會(huì)延誤診斷治療，導(dǎo)致腦細(xì)胞永久性損害，致癡呆甚至危及生命。1例支氣管擴(kuò)張癥伴咯血因轉(zhuǎn)診途中耽誤時(shí)間較長(zhǎng)基層醫(yī)生亦未早期處理，窒息經(jīng)搶救無(wú)效死亡。在昏迷病人的救治中，建議應(yīng)常規(guī)使用納洛酮。楊珠江等報(bào)道急診科對(duì)于各種原因所致的意識(shí)障礙，應(yīng)在第一時(shí)間接診后確定有意識(shí)障礙即刻給藥給予納洛酮治療，因?yàn)榧{洛酮作為阿片樣物質(zhì)的特異性拮抗劑，能迅速透過血腦屏障，進(jìn)入腦內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性地阻止并取代嗎啡樣物質(zhì)與受體結(jié)合。而本身并無(wú)激動(dòng)活性，無(wú)毒副作用，從而拮抗應(yīng)激狀態(tài)下的廣泛病理效應(yīng)，保護(hù)腦組織加速意識(shí)恢復(fù)[5]。

昏迷是危重急癥，要盡快明確診斷和及時(shí)治療，進(jìn)行必要的搶救?；杳缘牟∫驈?fù)雜，牽涉多系統(tǒng)疾病，必須邊詢問病史，邊檢查，邊觀察，邊治療。作為從事急診醫(yī)學(xué)工作者在接觸昏迷患者時(shí)首先確定是否昏迷，昏迷的程度，了解生命體征，同時(shí)施行搶救措施，然后作詳細(xì)全身檢查，配合必要的化驗(yàn)和輔助檢查，及時(shí)作出恰當(dāng)?shù)呐袛唷?/p>

參考文獻(xiàn)

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[5]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.23.