【摘要】目的： 將科學(xué)的循證護(hù)理方法應(yīng)用于維持性血液透析患者內(nèi)瘺穿刺中， 提高穿刺成功率，減少并發(fā)證，減輕患者痛苦。方法： 回顧分析50 例維持性血液透析患者內(nèi)瘺穿刺成功的護(hù)理方法及實(shí)施循證護(hù)理的過程， 對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性作出評估， 確定結(jié)論。結(jié)果： 運(yùn)用循證護(hù)理的方法對50 例維持性血液透析患者進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺， 一次性穿刺成功率為99%。結(jié)論： 運(yùn)用科學(xué)的循證護(hù)理方法， 可大大提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率， 減輕患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理； 內(nèi)瘺穿刺

【中圖分類號】R473.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0358-01

循證護(hù)理（ EBN） 是20 世紀(jì)90 年代隨循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而建立的[ 1] 。它是循證醫(yī)學(xué)的重要分支，是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確和明確地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)， 同時(shí)結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)， 并考慮病人的價(jià)值和意愿， 將三者完美結(jié)合， 制定出適合病人實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃， 并提供相應(yīng)的護(hù)理措施[ 2]。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，是血液透析是否充分的前提條件。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺是血液透析療法中最基本的一項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)，在血液透析治療中占重要地位。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的一次成功，不僅能減輕患者的痛苦，而且能保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺的使用壽命，保證充分透析并完成治療計(jì)劃，同時(shí)也可以提高患者對護(hù)理人員的信任度，增強(qiáng)護(hù)患關(guān)系。我科于2014 年1 月—2014年7 月期間， 應(yīng)用循證護(hù)理原則針對血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的具體情況制訂出一套科學(xué)合理且人性化的穿刺方案。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

5 0例透析患者中自體橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺32例；自體肱動(dòng)脈-肘正中靜脈內(nèi)瘺6例；自體肱動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺8例；自體肱動(dòng)脈-腋靜脈內(nèi)瘺3例；人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1例。患者年齡25-78歲，每周透析3次，每次4-4.5小時(shí)，患者神志清楚， 均能配合治療。

1. 2 循證護(hù)理方法

成立循證護(hù)理小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，組員為4名大專以上學(xué)歷護(hù)士，均從事血液透析護(hù)理工作多年，有豐富的理論知識和臨床實(shí)踐能力。由護(hù)理小組對患者進(jìn)行心理、環(huán)境、皮膚、血管、耐受度等各方面的評估， 根據(jù)個(gè)體差異實(shí)施內(nèi)瘺穿刺。

1. 2. 1 制訂穿刺方案

循證護(hù)理是整體護(hù)理的延伸和完善。護(hù)士根據(jù)循證護(hù)理的3 個(gè)要素， 慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)， 并根據(jù)患者的文化程度及接受能力幫助個(gè)體制訂具體的穿刺方案。

1. 2. 2 尋找臨床實(shí)踐中需要解決的問題

（1） 新的內(nèi)瘺血管壁薄而脆、易損傷、撕裂發(fā)生血腫。未成熟的內(nèi)瘺血管擴(kuò)張不充分，穿刺難度大。血流量不足，拔針按壓要求較高、易形成血腫。（2）已成熟內(nèi)瘺血管壁較厚且硬， 血流壓力大，穿刺不當(dāng)容易形成血腫、穿刺點(diǎn)滲血、瘺管狹窄、血栓形成、甚至瘺管失功等嚴(yán)重后果。（3）老年患者尤其伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥者，加上內(nèi)瘺手術(shù)、穿 刺等因素可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜受損、硬化，其血管常表現(xiàn)出細(xì)、 滑、脆、彈性差的特點(diǎn)。穿刺時(shí)止血帶扎的時(shí)間久、緊、 未繃緊皮膚、穿刺角度過大均可導(dǎo)致穿刺失敗。根據(jù)以上問題從以下幾點(diǎn)確定預(yù)防方案及護(hù)理措施：穿刺前的內(nèi)瘺評估；穿刺的部位及準(zhǔn)備；穿刺方式和方法；固定和拔針。

1. 2. 3 根據(jù)問題進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索， 尋找實(shí)證并付諸實(shí)踐

穿刺前的評估： 穿刺前內(nèi)瘺評估是實(shí)施穿刺的重要環(huán)節(jié)， 是穿刺成功的關(guān)鍵。穿刺前的評估分為視診、觸診和聽診三步。仔細(xì)觀察血管情況、觀察穿刺處有無紅、腫、破潰、出血、皮下淤血；用右手食指和中指觸摸血管走向、內(nèi)瘺震顫、有無腫塊、硬結(jié)；用聽診器聽診血管雜音的強(qiáng)弱，判斷有無內(nèi)瘺狹窄及栓塞。

穿刺的部位及準(zhǔn)備：嚴(yán)格無菌操作，穿刺部位規(guī)范消毒，消毒范圍大于15厘米，根據(jù)血流情況選擇穿刺針的型號（16號、17號），用4%-5%的肝素鹽水預(yù)沖穿刺針，預(yù)防針頭阻塞，提高穿刺率。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離瘺吻合口5cm以上， 靜脈穿刺點(diǎn)要盡量離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)10cm以上，因動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)>10cm可降低再循環(huán)血量，提高透析效果[ 3]。內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行 階梯式或紐扣式的穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。 不要輕易在吻合口附近或定點(diǎn)穿刺。

穿刺方式和方法：根據(jù)患者的年齡、血管條件選擇不 同的進(jìn)針角度及穿刺方法，穿刺時(shí)一定要沉著冷靜，有自信心。選準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，進(jìn)針要輕、快、準(zhǔn)、穩(wěn)。穿刺前先用食指指腹仔細(xì)探明血管走向、深淺及管壁厚度，消毒皮膚，扎止血帶松緊度應(yīng)根據(jù)內(nèi)瘺壓力而定；左手拇指壓住內(nèi)瘺血管，并向后繃緊皮膚，使其固定。對于初次使用的內(nèi)瘺，最好在術(shù)后6-8周使用，因過早使用容易導(dǎo)致血管纖維化，使官腔狹窄，縮短使用壽命[4]。對于老年患者、伴有高血壓、糖尿病的患者，血管彈性差、管壁硬、易滑動(dòng)、易穿破以及高位瘺止血困難者采用皮下移行穿刺法，即操作者左手將進(jìn)針部位皮膚向下繃緊，右手持針由血管旁開0.5cm， 針頭與皮膚成20°刺入，從側(cè)壁進(jìn)入皮下再移行至血管以增加對皮下組 織及中樞神經(jīng)的保護(hù)防止穿刺針滑脫。對皮膚彈性好肌緊張度高的年輕患者，采用直刺法即針頭與皮膚成30°～ 40°在血管上方進(jìn)針，增大進(jìn)針壓強(qiáng)減少對皮膚及血管壁的損傷。

固定和拔針：采用向下交叉法，第一條膠布橫向固定針翼，同時(shí)將針翼弓背抬高或根據(jù)情況予棉簽頭或紗布墊高，第二條膠布蝶形交叉固定，第三條膠布平行第一條膠布固定，第四條膠布將內(nèi)瘺穿刺針尾部固定于皮膚處；血透結(jié)束拔針方向與進(jìn)針方向一致，等穿刺針完全拔出后迅速壓迫，忌邊拔針邊壓迫，這樣容易損傷血管壁，還容易將微血栓留在血管腔內(nèi)，按壓力量適中。

2 循證護(hù)理效果

通過運(yùn)用循證護(hù)理的方法， 對50例維持性血液透析患者實(shí)施內(nèi)瘺穿刺，一次性穿刺成功率為99%，大大減少了內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，其中出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄1例，內(nèi)瘺栓塞2例，通過積極處理3例內(nèi)瘺均恢復(fù)功能，

3 體會(huì)

循證護(hù)理具有科學(xué)的護(hù)理研究成果和可靠真實(shí)的實(shí)踐證據(jù)， 循證護(hù)理的核心是遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。本文通過對50 例維持性血液透析患者運(yùn)用循證護(hù)理方法進(jìn)行科學(xué)管理， 增強(qiáng)護(hù)士查閱文獻(xiàn)的主動(dòng)性以及應(yīng)用證據(jù)解決護(hù)理問題的能力，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)，通過循證護(hù)理為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高患者滿意度，把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，循證護(hù)理將在血液透析護(hù)理中發(fā)揮重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王家良， 劉鳴. 21 世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)， 循證醫(yī)學(xué)[M] . 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2001.

[2] 胡雁， 楊英華. 關(guān)于“以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的理論與實(shí)踐[ J] . 中華護(hù)理雜志， 2001， 36（ 4） ： 265.

[3]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：北京科技出版社，1992.64.

[4]劉扶友，彭佑銘，季龍振.現(xiàn)代透析療法[M].長沙：湖南科技出版社，1993.75.

[5]馮梅.淺談提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率的技巧，求醫(yī)問藥下半月刊，2011年第9卷11期.