【摘要】目的 根據(jù)近三年我院臨床各科室的鮑曼不動(dòng)桿菌分布情況及其耐藥性，提高臨床使用抗菌藥物的合理性 。方法 對(duì)我院2011年1月至2013年12月住院病人標(biāo)本進(jìn)行鮑曼不動(dòng)桿菌的分離、鑒定及耐藥性分析。結(jié)果 共分離出鮑曼不動(dòng)桿菌696株，主要分離來(lái)自呼吸道、分泌物、血液、尿液等標(biāo)本；病區(qū)分布依次是重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、老干部科及神經(jīng)內(nèi)外科等。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率中，頭孢哌酮舒巴坦最低為42.80%；其次為阿米卡星達(dá)49.7 %；其余抗菌藥物的耐藥率均>70.0%。結(jié)論 我院鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸內(nèi)科等病房，對(duì)常見(jiàn)的抗菌藥物已產(chǎn)生多重耐藥性；臨床應(yīng)重視鮑曼不動(dòng)桿菌感染及耐藥性監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】鮑曼不動(dòng)桿菌；分布；耐藥；感染

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0528-01

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人的皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道等多處部位，是革蘭陰性菌中的條件致病菌，是醫(yī)院獲得性感染的主要致病菌，具有快速獲取和傳播耐藥性的能力。近幾年，鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染明顯增多，是當(dāng)前我國(guó)最重要的“超級(jí)細(xì)菌”，在對(duì)其感染的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防監(jiān)測(cè)方面，臨床醫(yī)生需克服較多困難。為通過(guò)了解鮑曼不動(dòng)桿菌在我院臨床各科室的分布及耐藥率，提高臨床使用抗菌藥物的合理性，對(duì)我院2011至2013年臨床分離的696株鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行臨床分布及耐藥性監(jiān)測(cè)分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 研究對(duì)象為2011年1月1日至2013年12月31日我院住院病人的標(biāo)本，包括痰液、傷口分泌物、導(dǎo)管表面附著物、穿刺液、血液、尿液，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]進(jìn)行分離、培養(yǎng)。

1.2 藥敏試驗(yàn) 采用K-B法，均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司的紙片。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株：銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922。 判斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所標(biāo)準(zhǔn)（CLSI）[2]。

1.3 鑒定方法 各種標(biāo)本接種培養(yǎng)均按照臨床微生物操作規(guī)程進(jìn)行，菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)均采用美國(guó)BD公司的Phoenix-100微生物自動(dòng)分析儀器配套試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用WHONET5.6軟件系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2. 1 標(biāo)本分布 分離出鮑曼不動(dòng)桿菌共696株，其中痰液576株（82.8%）、傷口分泌物62株（8.9 %）、導(dǎo)管5株（0.7 %）、穿刺液l株（0.1 %）、胸腹水12株（1.7 %）、血培養(yǎng)27株（3.9 %）、尿標(biāo)本13株（1.9 %）。病區(qū)分布：重癥監(jiān)護(hù)病房 359株 （51.6%），呼吸內(nèi)科158株（22.7%），血液內(nèi)科36株（5.2%），老干部科30株（4.3%）， 神經(jīng)內(nèi)科27株（3.9%），神經(jīng)外科26 株（3.7%），腎內(nèi)科 16株（2.3%），普通外科14株（2.0%），燒傷科13株（1.9%），泌尿外科13株（1.9%），其他病區(qū)4 株（0.5 %）。

2. 2 耐藥情況 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率中，頭孢哌酮舒巴坦最低為42.80%；

其次為阿米卡星達(dá)49.7 %，而對(duì)其他13種抗菌藥物的耐藥率均>70.O%；并且已出現(xiàn)大量多重耐藥菌株及少數(shù)泛耐藥菌株。

3討論

鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，廣泛存在于患者的皮膚表面、口腔黏膜、呼吸道、胃腸道、泌尿道等，且其粘附力極強(qiáng)，易在各類(lèi)醫(yī)用材料、呼吸機(jī)管道及各種醫(yī)用導(dǎo)管等上粘附，甚至醫(yī)務(wù)人員的手、桌面、病床等，可導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎、血流相關(guān)感染、胃腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、皮膚軟組織感染等[3]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)濕熱、紫外線、化學(xué)消毒劑的抵抗力較強(qiáng)，一般消毒劑對(duì)其沒(méi)有良好殺滅效果只能抑制其生長(zhǎng)，同時(shí)其可耐受肥皂洗滌[4]。鮑曼不動(dòng)桿菌易造成克隆播散，因其擁有在體外長(zhǎng)時(shí)間存活的能力 [5-6]。

我院2011至2013年分離的696株鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離自痰標(biāo)本，占82.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致 [7]；其次分離自傷口分泌物、導(dǎo)管表面附著物、穿刺液、血液、尿液等。本調(diào)查696株鮑曼不動(dòng)桿菌全部來(lái)源于醫(yī)院感染的病人，重癥監(jiān)護(hù)病房最多，其次為呼吸內(nèi)科，血液內(nèi)科，老干部科，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，腎內(nèi)科，普通外科，燒傷科，泌尿外科等。住院時(shí)間長(zhǎng)、重癥監(jiān)護(hù)室、使用機(jī)械通氣、有創(chuàng)操作、抗菌藥物暴露及合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等均為感染鮑曼不動(dòng)桿菌的高危因素[3]。本組資料患者也多存在于以下情況：如重癥肺炎、血液系統(tǒng)惡性疾病、化療、糖尿病、長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑等機(jī)體免疫力低下人群；及存在皮膚或粘膜屏障的破壞，如有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、氣管插管、 血管內(nèi)導(dǎo)管、導(dǎo)尿、透析、外科手術(shù)、創(chuàng)傷等，大大增加了條件致病菌進(jìn)入體內(nèi)的機(jī)會(huì)。長(zhǎng)期廣譜抗生素的使用也是導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素，造成菌群失調(diào)，為條件致病菌生長(zhǎng)創(chuàng)造條件，并選擇出耐藥菌株。

近十年來(lái)臨床分離的菌株50%-70%為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB），對(duì)包括碳青霉烯類(lèi)在內(nèi)的抗生素產(chǎn)生耐藥，更嚴(yán)重的是產(chǎn)生了對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素均耐藥的泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（pandrug-resistant Acinetobacter baumannii，PDR-AB）[8]。 耐藥一方面使治療難度增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)， 病死率增加、同時(shí)也可明顯增加交叉感染的發(fā)生，導(dǎo)致耐藥菌株的暴發(fā)流行，已成為臨床亟待解決的一大難題和巨大挑戰(zhàn)[9]。

按照美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI規(guī)定[2]，不動(dòng)桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法。對(duì)于XDRAB或PDRAB菌株建議選用MIC法測(cè)定藥物敏感性，給臨床用藥提供更有價(jià)值的參考。本組資料顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率中，頭孢哌酮舒巴坦最低為42.80%；其次為阿米卡星達(dá)49.7 %，而對(duì)其他13種抗菌藥物的耐藥率均>70.O%；并且已出現(xiàn)大量多重耐藥菌株及少數(shù)泛耐藥菌株。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有[10]：（1）產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β-內(nèi)酰胺酶：A類(lèi)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、B類(lèi)的金屬β-內(nèi)酰胺酶（MBLs）、C類(lèi)的頭孢菌素β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶），D類(lèi)的苯唑林酶（OXA）。其中A、B、D類(lèi)酶以絲氨酸為活性作用單位，而B(niǎo)類(lèi)活性部位為結(jié)合金屬鋅離子。②氨基糖苷類(lèi)修飾酶：根據(jù)各種修飾酶的底物不同，可發(fā)生一種或幾種氨基糖苷類(lèi)抗生藥物耐藥；（2）改變或保護(hù)藥物作用靶位：氨基糖苷類(lèi)鈍化酶的產(chǎn)生，包括AAC、APH、AAD，能滅活氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物，而拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、 parC基因突變可導(dǎo)致喹諾酮類(lèi)抗菌素耐藥。（3）減少藥物到達(dá)作用靶位量：①膜孔蛋白的改變和缺失減少膜對(duì)抗菌藥物的通透性，使抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。②外排泵系統(tǒng)，將進(jìn)入菌體內(nèi)的多種結(jié)構(gòu)性不同的藥物持續(xù)泵出菌外，使菌體內(nèi)的藥物濃度不足而導(dǎo)致耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示[11]，其包含大量外排泵基因，外排泵的高度表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮至關(guān)作用。

鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染大多數(shù)為外源性醫(yī)院感染，主要傳播途徑為接觸傳播和空氣傳播，在抗菌藥物強(qiáng)大壓力下導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌株的產(chǎn)生。對(duì)于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病原學(xué)檢查，根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)選擇針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物，同時(shí)結(jié)合抗菌藥物的作用特點(diǎn)、感染部位、感染程度及病患的生理情況等綜合選擇，降低鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率。鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物如下[12]：（1）舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的復(fù)合制劑：舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有很好的體外抗菌活性，也是近年來(lái)使用較多的抗菌藥物。（2）碳青霉烯類(lèi)抗生素：可用于敏感菌所致的各種感染，或聯(lián)合其他藥物，但隨著其在臨床的廣泛應(yīng)用，耐藥問(wèn)題也日漸突出。（3）多黏菌素類(lèi)抗生素：多黏菌素E對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性最強(qiáng)，可用于治療XDRAB、PDRAB感染。（4）四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物：國(guó)內(nèi)目前只有米諾環(huán)素片劑，可聯(lián)合其他抗菌藥物。（5）替加環(huán)素：四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌，包括耐藥多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性。（6）第五代頭孢菌素類(lèi)：強(qiáng)于頭孢他啶、頭孢吡肟，療效仍待觀察。（7）氨基糖苷類(lèi)：如阿米卡星，耐藥率低，可聯(lián)合應(yīng)用。（8）其他：第三及第四代頭孢菌素，喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，氨基糖苷類(lèi)，利福平，其他β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦達(dá)等，耐藥率高，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。

綜上所述，近三年我院鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要存在于重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸內(nèi)科病房等，對(duì)抗菌藥物已產(chǎn)生多藥耐藥性，治療難度大，對(duì)此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，特別是有創(chuàng)性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意無(wú)菌操作，避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)預(yù)防與控制感染的措施，臨床醫(yī)師應(yīng)合理使用抗菌藥物，聯(lián)合微生物實(shí)驗(yàn)人員和感染防控人員監(jiān)控鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性，延緩其多重耐藥性的迅速發(fā)展。

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