【摘要】目的 探討在老年重癥肺炎的患者中，常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素是否能改善患者的APACHEⅡ評分，縮短機(jī)械通氣時間及住ICU時間。方法 選擇2009年10月～2012年9月入住我科的重癥肺炎患者，隨機(jī)分為治療組及對照組，對照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素，4000U，皮下注射，1次/天，療程7天。分別在治療后24小時，3天，7天時比較兩組患者APACHEⅡ評分及機(jī)械通氣時間及住ICU時間是否有差別。結(jié)果 兩組患者入組時基本資料及APACHEⅡ評分沒有差別。兩組患者出血發(fā)生率沒有差別。在治療第24小時和第3天，兩組患者APACHEⅡ評分均值沒有差別（18.63±5.53 VS 20.09±4.48 P>0.05）（18.43±4.71 VS 17.15±3.35 P>0.05），但在治療第7天時，干預(yù)組APACHEⅡ評分低于對照組，差異有顯著性（16.17±4.36 VS 13.81±3.16 P<0.05）。治療組患者機(jī)械通氣時間短于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（195.27±121.04h vs 154.00±117.23 P>0.05）。治療組患者住ICU時間顯著短于對照組（17.60±6.58d vs 14.09±5.86d P<0.05）。結(jié)論 老年重癥肺炎的患者在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素，能降低患者的APACHEⅡ評分，縮短機(jī)械通氣時間及住ICU時間，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】重癥肺炎 低分子肝素 APACHEⅡ評分 機(jī)械通氣時間

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）09-0099-01

老年人是發(fā)生肺炎的高危人群，重癥肺炎的發(fā)病率更是顯著高于其他年齡組。老年重癥肺炎患者免疫力低下，合并癥多，易發(fā)展為膿毒血癥及多器官功能不全，這使老年患者重癥肺炎的治療難度增加，病死率達(dá)55%[1]。重癥感染打擊患者的機(jī)制除了微生物直接的毒性作用外，機(jī)體的炎癥反應(yīng)也參與其中，全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致循環(huán)衰竭，多器官功能不全的重要原因[2]。因此，在重癥感染患者的治療上，除了使用抗生素外，針對炎癥反應(yīng)的治療日益受到關(guān)注。

越來越多的證據(jù)顯示，嚴(yán)重感染誘發(fā)的炎癥反應(yīng)與凝血功能改變之間有著緊密聯(lián)系。而炎癥反應(yīng)與凝血功能改變，與膿毒血癥的嚴(yán)重程度，病死率都密切相關(guān)[3]。急性感染導(dǎo)致動脈及靜脈系統(tǒng)血栓形成風(fēng)險增加，心血管并發(fā)癥，深靜脈血栓，肺栓塞發(fā)生率均增加[4][5]。因而，抗凝治療用于治療嚴(yán)重感染的患者也許能改善患者的預(yù)后的想法被提出[6]。肝素及低分子肝素是最常用的抗凝藥物之一，目前，關(guān)于這兩種藥物對嚴(yán)重感染患者預(yù)后影響的對照研究尚少，在重癥肺炎的治療中，已有資料顯示，低分子肝素顯著改善嬰幼兒重癥肺炎的預(yù)后，顯著提高搶救成功率[7]。尚沒有研究資料證實低分子肝素用于治療老年重癥肺炎是否能改善預(yù)后。本研究探討在老年重癥肺炎的患者中，常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素是否能改善患者的APACHⅡ評分，縮短機(jī)械通氣時間及住ICU時間，以證實低分子肝素是否能改善重癥肺炎患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻對照研究，入選老年重癥肺炎患者共63例，對照組30例，其中男17例，女13例，治療組33例，其中男18例，女15例。

1.2 方法

1.2.1選擇2009年10月～2012年9月入住我科的重癥肺炎患者，隨機(jī)分為治療組及對照組，對照組給予改善通氣、抗感染、祛痰、平喘、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素，4000U，皮下注射，1次/天，療程7天。分別在治療后24小時，3天，7天時對患者進(jìn)行APACHEⅡ評分，抽動脈血進(jìn)行血氣分析檢測，比較兩組患者APACHEⅡ評分及動脈血PH，PO2 ，PCO2 ，Lac是否有差別。

1.2.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥65歲，并且無肝功能不全，2周內(nèi)未使用抗血小板或抗凝藥物的患者納入研究。同意并簽署《低分子肝素對老年重癥肺炎療效及安全性的隨機(jī)對照研究知情同意書》。

1.2.3重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙。呼吸≥30/min。 PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需要機(jī)械通氣。動脈收縮壓<90mmHg。并發(fā)膿毒性休克。⑥X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或48h內(nèi)肺部浸潤增大≥50%。⑦少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需要透析治療。出現(xiàn)上述征象中1項或以上者，可診斷為重癥肺炎[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理利用SPSS13.0專用統(tǒng)計軟件進(jìn)行，以S±表示。組間數(shù)據(jù)比較使用非配對t檢驗。率的比較采用χ2檢驗，出血發(fā)生率的比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1入組時兩組患者年齡，性別比例，APACHEⅡ評分等一般資料沒有差別，見表1。

3 討論

既往已有研究顯示低分子肝素能提高膿毒血癥患者的生存率，可能是在膿毒血癥的治療中具有潛力的藥物[9]。在膿毒血癥的患者中，隨著治療時間的延長，低分子肝素患者APACHEⅡ評分，改善患者的預(yù)后[10]。在對重癥急性胰腺炎患者的治療中，也發(fā)現(xiàn)低分子肝素降低患者的APACHEⅡ評分，縮短患者住ICU時間，改善患者的預(yù)后[11]。與之前的研究結(jié)果類似的，本研究結(jié)果顯示，在重癥肺炎患者中，低分子肝素組患者住ICU時間顯著低于對照組，治療第7天APACHEⅡ評分也顯著低于對照組，而出血發(fā)生率兩組沒有顯著差別，提示低分子肝素可能對老年重癥肺炎的患者的治療有益。越來越多的研究證實了感染所致的炎癥反應(yīng)與凝血功能紊亂之間的交錯關(guān)系，低分子肝素被證實能通過減少多種炎癥介質(zhì)的釋放，抑制氧化反應(yīng)從而起到減輕炎癥反應(yīng)的作用[12]，這可能是低分子肝素改善重癥患者預(yù)后的機(jī)制之一。肺部及深靜脈血栓形成是導(dǎo)致重癥患者預(yù)后惡化的另一個原因，并大大增高患者住ICU時間及住院時間[13]，老年患者更是血栓形成的高危人群，加之嚴(yán)重的感染和長期臥床，血栓形成風(fēng)險增高。低分子肝素對抗血栓形成，抑制肺部及深靜脈血栓形成，這可能也是其縮短本研究患者住ICU時間的另一個原因。需要提出的是，本研究在治療的第24小時和第3天兩組患者APACHEⅡ評分并沒有差別，分析原因可能是因為炎癥反應(yīng)是一個惡性循環(huán)的過程，低分子肝素阻斷這個惡性循環(huán)的效果被表現(xiàn)出來需要時間。

在對機(jī)械通氣時間的比較中，我們發(fā)現(xiàn)低分子肝素治療組的機(jī)械通氣時間短于對照組，雖然差異沒有顯著性，但均數(shù)的差別達(dá)到了41小時。低分子肝素抑制炎癥反應(yīng)的作用可能使肺部毛細(xì)血管通透性降低，減輕肺水腫，基礎(chǔ)研究已顯示，低分子肝素能降低膿毒癥小鼠肺的重量[13]，在急性肺損傷的大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，低分子肝素能抑制核轉(zhuǎn)錄因子一κB的活化，減少中性粒細(xì)胞及血小板粘附，減輕肺損傷[14]。也有臨床研究證實低分子肝素能改善AECOPD患者的動脈血氣分析，改善氧合[15]，可見低分子肝素具有改善呼吸功能的理論基礎(chǔ)，如果繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，治療組和對照組的機(jī)械通氣時間差異有可能會顯示出顯著的差異。

本研究的結(jié)果提示在老年重癥肺炎的治療中，低分子肝素能降低患者APACHEⅡ評分，縮短住ICU時間，可能對改善這類患者的預(yù)后有益。但本文中沒有進(jìn)一步對低分子肝素改善患者預(yù)后的機(jī)制進(jìn)行分析，例如比較兩組患者的腎功，氧分壓，血白細(xì)胞，格拉斯哥評分等以進(jìn)一步了解低分子肝素是通過哪些途徑降低了APACHEⅡ評分。另外，如前所訴，機(jī)械通氣時間的差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這不能排除樣本量較小的原因。在今后的研究中，我們會繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，更深入的分析低分子肝素改善重癥肺炎患者的機(jī)制。

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