【摘要】 目的 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是重癥腦損傷患者治療的重要組成部分。通過神經(jīng)外科62例腦損傷患者疼痛、焦慮、躁動的特點，探討適合腦損傷患者病情特點的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略與系統(tǒng)化的護理。方法 通過建立GCS，鎮(zhèn)靜/激動（SAS）評分系統(tǒng)，非言語疼痛評分（NVPS），腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測，神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查，合理應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，采取有效護理干預。 結果 腦損傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處置以非藥物為首選；藥物治療需不得已而為之；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥宜選用短效、速效藥物個體化使用，動態(tài)監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果有利于評估腦損傷患者病情。采取有效的護理措施可降低意外拔管率和意外狀況發(fā)生。結論 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處置是腦損傷患者重要的治療策略。

【關鍵詞】腦損傷 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 護理 觀察

Strategy and nursing observation of analgesia and sedative in patients with traumatic brain injury

Hu li-qiong

（Department of Neurosurgery ， Wuhan central hospital， Wuhan 430015， China）

【Abstract】Objective Analgesic sedation therapy is an important treatment for the patients with traumatic brain injury. We reviewed 62 craniocerebral injury patients who were pain anxious and restless in neurosurgery department， in order to explore the treatment method and synthesis nursing of analgesia and sedative for the patients with traumatic brain injury. Methods We took effective nursing intervention by using glasgow coma scale， sedation-agitation scale， nonverbal pain scale， bispectral index， imaging examination of nervous system， the rational use of analgesic and sedative. Result Analgesia and sedative drugs were not the frist choice but the last choice for the patients with traumatic brain injury； dynamic assessment of analgesia and sedative effect from time to time helped to distinguish the deteriorated consciousness disturbance of brain injury. Analgesia and sedative drugs should have the advantages of immediate effect， short effect ， they should be used individually. It reduced the accidents of decannulation rates and accident rates by took effective nursing measures.Conclusion Analgesia and sedative treatment is an important strategy for the patients with traumatic brain injury.

【key words 】traumatic brain injury； analgesia and sedative； nursing； observation

【中圖分類號】R473.75

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0428-01

毋庸置疑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是重癥患者臨床處理的重要組成部分，腦損傷患者也不例外。腦損傷患者面臨復雜的病理生理問題，其中意識水平是腦損傷患者病情轉(zhuǎn)歸的重要指標。重癥腦損傷患者常出現(xiàn)躁動、瞻望等癥狀，易引起意外損傷并導致病情加重。因此，需要選擇合適的藥物和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在腦損傷患者中仍存在爭議，在不同單位的實施也存在很大差異。現(xiàn)回顧我院62例入住NICU經(jīng)過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處置的系列性方法策略。

1 一般資料

2013年本院NICU收治腦損傷62例，男性40例，女性22例，年齡16-82歲，平均50年齡。GCS評分6-8分。損傷類型：開放性顱腦損傷18例，閉合性顱腦損傷34例。診斷情況：硬膜外血腫7例（11.2%）、硬膜下血腫5例（8.0%）、腦內(nèi)血腫7例（11.2%）、腦挫傷20例（32.2%），顱底骨折15例（24.2%）、腦腫瘤6（9.7%），其他2例。20例經(jīng)口氣管插管（32.2%），15例氣管切開（24.2%），27例自主呼吸（43.6%）。全組均有輸液、導尿管等多種導管。SAS評分3-4分35例、5-7分20例、>7分7例。

2 方法

2.1 非藥物治療 腦損傷患者躁動癥狀常常干擾意識的判斷，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用有可能加重已有的意識障礙、影響病情觀察及副作用等問題，需盡力避免。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處置以非藥物為首選，不可忽視除了藥物外尚有心理安慰和物理性約束、基礎護理系列性對策。只要意識未喪失，急性期腦損傷患者在意識障礙情況下仍存在不同程度創(chuàng)傷后應激障礙問題。個體化采用各種非藥物手段，包括環(huán)境、心理、物理療法等祛除或減輕一切可能影響因素，顱腦損傷患者常能夠達到安靜合作狀態(tài)[1]。

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估 建立鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)，常見的有Ramsay Scale、SAS、Brussles、MASS、VICS等。在這些評分系統(tǒng)中，SAS（見表1）較為客觀準確，對躁動和鎮(zhèn)靜程度的細化劃分評判操作容易，選為本組腦損傷患者鎮(zhèn)靜水平標準3-4分為宜。而對于腦損傷患者疼痛的評分，臨床上推行非言語疼痛評分（NVPS），既疼痛行為學評估系統(tǒng)。目前尚缺乏這種疼痛評估常規(guī)是否適用于腦損傷患者確切證據(jù)，但護士進行疼痛評價的次數(shù)明顯增加，患者自訴疼痛的情況也有所減少，鎮(zhèn)痛藥物用量明顯降低。醫(yī)護人員對于疼痛評估和鎮(zhèn)痛治療的信心明顯提高[2]。

有明確的量效關系；近似自然睡眠鎮(zhèn)靜作用；呼吸抑制輕微；低血壓；心動過緩2.3.2 密切觀察病情變化、意識、瞳孔、生命體征變化；建立意識評分表，如GCS；鎮(zhèn)靜評分表（SAS）；腦電雙頻指數(shù)（BIS）檢測，心率的變異性、食管下端的收縮性及病人腦電圖變化是評價鎮(zhèn)靜深度特異性敏感指標[3]。保持呼吸道通暢，床邊備好吸痰設備，根據(jù)呼吸道分泌物情況調(diào)整氣道濕化量，定時翻身叩背；肢體給予必要的約束，保證肢體的功能位及保護皮膚的完整性；嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，避免鎮(zhèn)靜過深。每個患者的鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜點均應進行頻繁的評價和再定義，評價結果和機體治療的反應系統(tǒng)記錄，根據(jù)結果判斷病人對藥物的反應，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物的用量。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥首選咪唑安定靜注負荷量（0.05-0.1mg/kg）作為靜脈誘導，觀察2-5分鐘后用微量泵持續(xù)靜脈輸注0.05-0.2mg/（kg.h）。根據(jù)患者鎮(zhèn)靜程度調(diào)整劑量，以能被喚醒狀態(tài)SAS5-6分為滿意。SAS>4 分即停藥。

3 結果

全麻開顱手術治療30例（48.4%），其中硬膜外血腫清除術13例，硬膜下血腫清除術12例，顱骨修補術5例；通過抗感染、止血保守治療32例（51.6%），全組無臨床漏診誤診。治療后隨訪3個月，按GOS評定治療效果良好25例（12.5%），中殘28例（45.2%），重殘7例（11.3%），死亡2例。低危導管脫出2例。

4 討論

腦損傷患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕反應、利于醫(yī)療護理操作，更為重要的是腦保護作用。而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處置作為腦損傷治療方案的重要組成部分，臨床方法策略亦在日益豐富中。近年來提倡的新方案是對患者每天定時中斷鎮(zhèn)靜治療，利于患者清醒的時間及言語指令的反應來提供鎮(zhèn)靜指標信息[4，5]。但此方法適宜意識障礙輕、短時間內(nèi)蘇醒、盡早拔管或撤機患者的使用。而對于腦損傷患者，多半有進行性意識障礙加重，顱內(nèi)壓增高，腦水腫，昏迷時間較多，需持續(xù)性的鎮(zhèn)靜或低溫療法的患者就很難事宜。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥類使用劑量存在較大差異，在藥物性意識障礙及病因性意識障礙很難分辨，如使用不當會造成醫(yī)源性或繼發(fā)性臟器功能受損。如何恰當?shù)膶嵤┠X損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與護理是提高患者舒適度，維持腦供氧平衡的關鍵。

在腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時應建立定時和及時的意識評估、瞳孔檢測、神經(jīng)系統(tǒng)體檢常規(guī)及影像學檢查。以顱內(nèi)壓、腦氧、和能量代謝以及腦電圖監(jiān)測為核心的腦功能多元化監(jiān)測理念仍受到廣泛推崇[6，7]。建立鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)動態(tài)記錄和疼痛評估常規(guī)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥是低溫治療常規(guī)輔助用藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一，腦損傷患者應根據(jù)患者年齡、傷情、個體化，當用則用，有原則有指征地用。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑使用應注意：（1）接觸其躁動癥狀，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑是不得已而為之療法，為達到合理用藥目的，臨床醫(yī)護人員必須熟悉各種鎮(zhèn)靜類藥物常規(guī)劑量、藥效時間以及藥物不良反應等；（2）首選速效短效藥物，如咪唑安定、安定、丙泊酚來獲得快速有效的鎮(zhèn)靜，可減輕患者躁動等不良刺激，減少鎮(zhèn)靜劑的副作用影響[8]。在用藥期間，護士動態(tài)記錄GCS、SAS評分，評判鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和意識水平，根據(jù)病情遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥劑量，避免鎮(zhèn)靜過深以至病情惡化誤判。在病情需要停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時，應加強監(jiān)測，避免對顱內(nèi)血流動力學和腦代謝造成不良影響。加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，肢體予以必要的約束，防止不必要的傷害發(fā)生成為腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中護理工作的重點。

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