【摘要】 逆行胰膽管造影（ERCP）內(nèi)鏡診療技術(shù)目前越來越多的應(yīng)用于臨床。我科室自2003年建科以來行ERCP術(shù)2186余例，其中肝硬化并發(fā)膽總管結(jié)石的患者共約60例。其中酒精性肝硬化10例，肝炎后肝硬化48余例，不明原因肝硬化2例。肝硬化患者比單純膽總管結(jié)石患者病情相對(duì)復(fù)雜，需要護(hù)士更多業(yè)務(wù)知識(shí)，在術(shù)前術(shù)后認(rèn)真觀察，現(xiàn)將針對(duì)60例肝硬化患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化 ERCP 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.77 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0019-02

1 臨床資料

本組60例患者，男20例，女40例，平均年齡58歲，均為肝硬化患者并發(fā)膽總管結(jié)石。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 術(shù)后將患者安置在安靜、光線適宜，溫度、濕度適宜的病房，臥床休息12～48h，給予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察患者生命體征，注意聽取患者主訴，觀察病人神志、面色，有無腹脹痛、惡心、嘔吐及排便、排氣等情況。大致了解患者手術(shù)中的情況，評(píng)估患者的可能發(fā)生的癥狀及異常情況。

2.1.2 術(shù)后遵醫(yī)囑采血查4h及12h血、尿淀粉酶，定期查血常規(guī)，警惕急性胰腺炎的發(fā)生。尤其是存在引起ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素的患者。觀察患者血凝、電解質(zhì)、肝功能等指標(biāo)，為病情的觀察及處理提供依據(jù)。

2.1.3 飲食護(hù)理 一般術(shù)后禁食24～72h，可進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充身體所需熱量及水分。如果24h后患者血、尿淀粉酶正常，無惡心嘔吐及腹痛，可進(jìn)少量溫開水，如無異常才開始給予低脂的全流質(zhì)，再過渡到半流質(zhì)。指導(dǎo)患者少量多餐，進(jìn)食高蛋白、低脂、無刺激的易消化飲食，

2.1.4 心理護(hù)理 患者術(shù)后由于十二指腸鏡或鼻膽管刺激引起病人咽喉部不適、腹痛、導(dǎo)致術(shù)后休息不好、心情煩躁，易產(chǎn)生緊張焦慮心理，應(yīng)及時(shí)向患者解釋ERCP術(shù)后的恢復(fù)過程，多與患者溝通，了解患者所需，消除患者顧慮，使其積極配合治療護(hù)理，促進(jìn)患者恢復(fù)。

2.1.5 口腔護(hù)理 ERCP術(shù)后禁食期間，口腔細(xì)菌易繁殖，囑病人可用漱口液漱口或溫水少量頻次漱口，必要時(shí)可給于口腔護(hù)理每日2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。

2.2 ERCP術(shù)后的觀察護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察患者神志變化，以及生命體征，動(dòng)態(tài)觀察電解質(zhì)的平衡，觀察大便的顏色、性質(zhì)、量。對(duì)于肝硬化腹水的患者出入量應(yīng)每天交接班，防止電解質(zhì)失衡，誘發(fā)肝性腦病。

2.2.2 用藥護(hù)理 監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、電解質(zhì)等情況，如有異?；?yàn)的患者給予抗生素、電解質(zhì)等藥物治療；同時(shí)，給予抑酸藥物靜點(diǎn)，減少胃酸分泌，減少胰腺負(fù)擔(dān)。肝硬化患者如肝功能異常，行ERCP術(shù)后可給予多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑等保肝藥物，如合并低蛋白血癥或下肢水腫應(yīng)給予人血白蛋白或血漿升高蛋白并給予利尿治療。肝硬化合并膽總管患者常同時(shí)有膽系感染，如存在膽系感染術(shù)后仍需應(yīng)用抗感染治療，并應(yīng)覆蓋厭氧菌。術(shù)后應(yīng)檢查患者4小時(shí)及12小時(shí)血尿淀粉酶，如有淀粉酶增高現(xiàn)象，可給予生長(zhǎng)抑素靜脈泵入或奧曲肽皮下注射。如出現(xiàn)惡心、嘔吐可給予甲氧氯普胺肌注止吐，必要時(shí)可給予昂丹司瓊或托烷司瓊靜注。個(gè)別患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛，可適當(dāng)給予止痛治療，但需警惕消化道穿孔、消化道大出血等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)此種嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)積極給予相應(yīng)處理。

2.2.3加強(qiáng)引流物的觀察 鼻膽管能有效引流膽汁，減少胰液返流，同時(shí)能將嵌頓于共同通道的結(jié)石推開，有效防止急性胰腺炎重癥化[1]。每日觀察記錄引流液的顏色、性狀、量，正常情況下鼻膽管引流液在1d～2d內(nèi)呈墨綠色混有少許絮狀物，3d～4d后可能轉(zhuǎn)為棕黃色或者淡黃色，之后逐漸變成呈清亮淡黃色，化膿性膽管炎病人膽汁為黃色。長(zhǎng)期膽道梗阻及黃疸患者，引流膽汁可為深黃色或醬油色，引流量可達(dá)400～1100 ml/d[2]。如果引流液無色透明，且量少，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，有可能導(dǎo)管置入胰管內(nèi)，留取引流液查淀粉酶以確定導(dǎo)管位置，及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.2.4保持引流管通暢 應(yīng)加強(qiáng)督促檢查和病情觀察，防止引流管脫落、扭曲、受壓折疊、堵塞。妥善固定引流管，保證引流管固定完好是保證膽汁有效引流的前提。一般在鼻孔處用記號(hào)筆或膠布做一記號(hào)，以觀察鼻膽管有無脫出，膠布妥善固定于鼻翼兩側(cè)及面頰部，體外遺留較長(zhǎng)的引流管影響患者活動(dòng)，可給于盤繞在患者耳廓固定，既方便必要時(shí)調(diào)節(jié)，又不影響患者的床上活動(dòng)。將連接的抗反流引流袋固定在病床下，引流袋位置低于引流部位，指導(dǎo)患者掌握相應(yīng)的配合技巧及固定方法。加強(qiáng)巡視，隨時(shí)保持引流管的完好固定。床旁交接，發(fā)現(xiàn)引流不暢及時(shí)查明原因，排除故障。若引流中有大量的白色絮狀物或泥沙，對(duì)此類情況用慶大霉素和生理鹽水或敏感抗生素進(jìn)行膽道沖洗，既可預(yù)防鼻膽管阻塞，又可預(yù)防和控制膽道感染。

2.2.5 根據(jù)患者病情決定拔管時(shí)間，一般經(jīng)過3-7天的引流后，患者體溫，血尿淀粉酶、血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，腹脹、腹痛、黃疸緩解3d后，可以遵照醫(yī)囑給予拔管。

2.2.6 防止術(shù)后并發(fā)癥

2.2.6.1切口太小或結(jié)石未能取盡，引起壺腹部梗阻，有胰腺疾病基礎(chǔ)行ERCP 者術(shù)后較非胰腺病者術(shù)后易并發(fā)急性胰腺炎，伴有Oddi's 括約肌功能紊亂、炎癥狹窄及膽管測(cè)壓術(shù)后也容易發(fā)生胰腺炎[3]。嚴(yán)密觀察有無腹痛，以及腹痛的性質(zhì)，防止發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。重點(diǎn)觀察有無術(shù)后的膽總管感染，尤其肝硬化患者更應(yīng)該重視，防止因感染誘發(fā)肝性腦病，等并發(fā)癥。

2.2.7 飲食護(hù)理 提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，食物要多樣化，供給含氨基酸的高價(jià)蛋白質(zhì)、多維生素、低脂肪、少渣飲食，要防止粗糙多纖維食物損傷食道靜脈，引起大出血。

3 小結(jié) 經(jīng)過精心的觀察護(hù)理，60例患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。肝硬化合并膽總管結(jié)石患者，行ERCP術(shù)后能迅速解除膽道梗阻，較快減輕黃疸和全身中毒癥狀，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。我們護(hù)理人員要了解ERCP術(shù)后的觀察和護(hù)理，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問題，立即報(bào)告醫(yī)生，便于醫(yī)生掌握病情及時(shí)處理，達(dá)到有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，讓患者滿意的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]田伏洲，黃大熔，黎冬暄，等.內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)預(yù)防急性胰腺炎重癥化的前瞻性研究.中華消化雜志，1997，170（1）：5253.

[2]李娥 鼻膽管引流在老年ERCP術(shù)后的臨床應(yīng)用及護(hù)理，中國實(shí)用醫(yī)藥，2013（2）：190-191

[3]李兆申，許國銘，錢煦岱.胰腺疾病患者ERCP術(shù)后并發(fā)高淀粉酶及急性胰腺炎臨床對(duì)比研究.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16（2）：7577