【摘要】 目的：降低重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率。方法：對(duì)我院132例重型顱腦損傷患者進(jìn)行嚴(yán)密的觀察、及時(shí)有效的應(yīng)急措施和精心護(hù)理。結(jié)果：103例康復(fù)，11例癱瘓，18例死亡。結(jié)論：通過科學(xué)、合理、有效的護(hù)理可以大大的降低本病的病死率，同時(shí)也促進(jìn)了護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；病情觀察；護(hù)理；康復(fù)指導(dǎo)

【中圖分類號(hào)】R473.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0506-01

重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護(hù)理復(fù)雜，病程長(zhǎng)，死亡率高的特點(diǎn)。如何做好其護(hù)理工作是筆者從事臨床護(hù)理工作以來一直深思而且關(guān)注的問題，現(xiàn)就本科2009年 12月-2010年7月期間共收治的11例重型顱腦損傷患者的臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年1月～2014年2月，我科室收治的重型顱腦損傷的患者共132 例，格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）均<8 分，包括男89 例，女43 例，年齡6～72 歲，平均年齡42.6 歲，其中開放性顱腦損傷37 例，閉合性顱腦損傷95 例。1.2 治療132 例患者中，23 例行保守治療，109 例行手術(shù)治療，其中單純行血腫清除術(shù)11 例，單側(cè)去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)術(shù)63 例，雙側(cè)去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)35 例。

2 病情觀察

2.1 意識(shí)狀態(tài)的觀察 患者意識(shí)變化是判定顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征之一。大多數(shù)顱腦損傷患者均存在不同程度的意識(shí)障礙，因此應(yīng)注重了解顱腦損傷后的意識(shí)狀態(tài)、昏迷程度及變化情況，可通過GCS評(píng)分進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，GCS評(píng)分逐漸上升，作為病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志；GCS評(píng)分持續(xù)下降，說明病情加重；GCS評(píng)分升降不定，說明病情反復(fù)。

2.2 瞳孔的觀察 瞳孔變化是腦損傷患者病情變化的重要體征之一，須密切觀察并作記錄。應(yīng)15 min～30 min觀察1次，如兩側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，并伴有意識(shí)障礙，則提示有腦受壓及腦疝；假如雙側(cè)瞳孔大小多變、不等大、對(duì)光反應(yīng)差等為腦干損傷的特征；假如雙側(cè)瞳孔散大、伴深昏迷、眼球固定、對(duì)光反射消失，是患者臨危的現(xiàn)象。同時(shí)我們應(yīng)注意區(qū)別視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔變化，本病例中有30例因瞳孔變化發(fā)現(xiàn)及時(shí)而得到了及時(shí)治療。

2.3 生命體征的觀察 血壓可反應(yīng)顱內(nèi)壓力改變。血壓逐漸升高而形成高血壓，常提示顱內(nèi)高壓，多見于腦水腫、顱內(nèi)出血；血壓下降常提示病情嚴(yán)重。脈搏慢而有力提示顱內(nèi)壓增高趨勢(shì)，脈搏快而無力，表示有效血容量不足。呼吸頻率不規(guī)則，深淺不一，常提示呼吸中樞受壓。體溫升高，提示有中樞性或感染性高熱或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。如體溫低、四肢厥冷，則說明有休克可能。

2.4 神經(jīng)體征的觀察 重型顱腦損傷患者可因顱內(nèi)壓增高加重原有神經(jīng)體征或引起新的神經(jīng)體征， 應(yīng)15 min～30 min觀察1次肢體活動(dòng)情況，隨時(shí)注意有無抽搐發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)有異常情況應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生合作處理。

2.5 顱內(nèi)壓的觀察 頭痛、嘔吐、視力障礙是顱內(nèi)壓增高的三個(gè)主要癥狀，患者劇烈頭疼，頻繁嘔吐，常為急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)注重發(fā)生腦疝的可能。

2.6 開顱術(shù)后的觀察 很多學(xué)者認(rèn)為， 顱內(nèi)血腫清除術(shù)或減壓術(shù)后損傷血管堵塞作用的解除和血栓從損傷血管內(nèi)驅(qū)出可導(dǎo)致遲發(fā)血腫， 因此應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)開顱術(shù)后的觀察，若術(shù)后患者意識(shí)和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)無明顯改善，或改善后又逐漸惡化，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生合作采取相應(yīng)的診治措施。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 保持呼吸道通暢：重型顱腦外傷患者呈昏迷狀態(tài)，咳嗽和吞咽反射障礙，，不能自動(dòng)排出呼吸道分泌物，加之舌后墜致呼吸不暢，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)，清除口咽分泌物，抬起下領(lǐng)角避免頸部扭曲而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。立即行氣管插管，氣管插管內(nèi)吸氧，流量為3一5L/min，以保證有效通氣。對(duì)于呼吸道分泌物較多不能有效排痰，傷后誤吸或需用呼吸機(jī)輔助呼吸者應(yīng)及時(shí)行氣管切開，嚴(yán)格執(zhí)行氣管切開護(hù)理常規(guī)，做好呼吸道管理。迅速保持呼吸通暢，是搶救重型顱腦損傷患者的關(guān)鍵。

3.2 高熱的護(hù)理 重型顱腦外傷的高熱多為中樞性，較為頑固，用一般的降溫藥物效果欠佳，此類病人我們采用冬眠低溫治療，使用冬眠合劑聯(lián)合物理降溫，使其體溫保持在36℃以下，減少腦部耗氧量。在高溫后采用了自然復(fù)溫法，整個(gè)復(fù)溫過程持續(xù)24h，以避免因復(fù)溫過快而引起缺O(jiān) 2 和腦水腫。

3.3 氣管切開的護(hù)理 重型顱腦損傷昏迷時(shí)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物增多，易造成氣管堵塞而窒息。因此，氣管切開是保證患者呼吸功能通暢，搶救生命的主要治療措施之一。其主要護(hù)理對(duì)策有：保持室溫20℃～22℃，相對(duì)濕度50%～60%，控制探視，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，紫外線消毒2次，84消毒液噴霧2次。做好氣道濕化和正確吸痰，用蒸餾水或生理鹽水250 ml、糜蛋白酶8 000 U、地塞米松10 mg、慶大霉素16萬U氣管內(nèi)滴藥或霧化吸入，每2 h～4 h一次。掌握吸痰指征，按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，選用外徑不超過內(nèi)套管內(nèi)徑的1/2、帶有側(cè)孔的硅膠管，吸痰時(shí)應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰。吸痰負(fù)壓不可過大，以免損傷氣道。選擇合適的氣管套管，保持切口局部的清潔、干燥，積極預(yù)防和治療切口感染，每日至少2次消毒氣管切口的傷口，開口紗布應(yīng)做到隨濕隨換。定期做痰培養(yǎng)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇合適的抗生素。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸機(jī)管道及相關(guān)器具應(yīng)嚴(yán)格消毒，及時(shí)倒去管中的冷凝水。霧化器、氧氣濕化瓶，以及呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水每24 h更換一次。

3.4 昏迷的護(hù)理 昏迷患者多伴有肢體的活動(dòng)及功能障礙，我們應(yīng)給患者鋪氣墊床，每2 h～4 h翻身、拍背一次，并保持床單元的整潔、舒適，積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對(duì)躁動(dòng)不安的患者可加床欄以防墜床，專人守護(hù)，剪短患者的指甲，以防抓傷。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 主要措施有：保持口腔的清潔、濕潤(rùn)，維持其正常功能，每日口腔護(hù)理2次；對(duì)留置導(dǎo)尿的患者，每日消毒尿道口2次，每日更換集尿袋，防止尿管扭曲，集尿袋不得高于尿道口，每周更換尿管，1周后行膀胱沖洗，2次/d，防止泌尿系感染；給予營(yíng)養(yǎng)支持，凡昏迷患者，常規(guī)3天后置鼻飼管供給患者足夠的營(yíng)養(yǎng)，鼻飼流質(zhì)的溫度以42℃左右為宜，每次灌注200 ml～400 ml，每次鼻飼時(shí)，抽吸胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)并觀察胃液的顏色，如有出血，可從胃管注入冰鹽水加去甲腎上腺素，達(dá)到止血目的；保持大便通暢，防止便秘，必要時(shí)給開塞露肛塞或肥皂水灌腸。

4康復(fù)指導(dǎo)

4.1 康復(fù)期意識(shí)未恢復(fù)者 指導(dǎo)患者家屬握著患者的手，在耳邊輕聲呼喚姓名，講患者愛好的事情或回憶過去有深刻印象的往事；輕聲播放患者熟悉的音樂；有意識(shí)提一些問題，讓患者用動(dòng)作表示回答，如睜眼、動(dòng)手指等。通過呼喚式護(hù)理，增強(qiáng)了患者家屬的信心，使患者早日清醒，改善了護(hù)患關(guān)系，收到了很好的臨床效果。

4.2 清醒后的護(hù)理 重型顱腦外傷患者的神志、體力逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)，常伴有頭疼、眩暈、記憶力減退等癥狀，應(yīng)向患者解釋，讓患者知道有些癥狀屬于功能性的，可以恢復(fù)，鼓勵(lì)盡早自理。要做好患者的康復(fù)指導(dǎo)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，早日康復(fù)。

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