【關(guān)鍵詞】胸外傷 多發(fā)肋骨骨折 內(nèi)固定

【中圖分類號(hào)】R683.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0058-02

嚴(yán)重胸外傷常伴有呼吸循環(huán)功能障礙，且多伴有復(fù)合傷，病情重，容易漏診和延誤診治，傷情變化快，死亡率高。文獻(xiàn)報(bào)道，肋骨骨折的在胸部外傷中占20～40%1，多發(fā)性肋骨骨折常見(jiàn)由于多根或者多處肋骨骨折，而使胸壁失去肋骨支撐而導(dǎo)致胸壁軟化，形成連枷胸，若胸壁軟化范圍較大，可以出現(xiàn)反常呼吸而影響肺通氣，出現(xiàn)機(jī)體缺氧及二氧化碳潴留，而且多發(fā)性肋骨骨折尚可以由于骨折刺破胸膜，肋間血管及肺組織，出現(xiàn)氣胸、血胸、皮下氣腫等，也可以出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥而影響患者的生命，因此，對(duì)于嚴(yán)重的胸外傷多發(fā)性肋骨骨折要進(jìn)行積極的處理。傳統(tǒng)的治療多發(fā)性肋骨骨折常采用 膠布或胸帶加壓固定，牽引固定，這樣處理出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，病程相對(duì)較長(zhǎng)，骨折穩(wěn)定性差，患者由于疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺部感染等，隨著科技的發(fā)展，我院開(kāi)展肋骨接骨板早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療嚴(yán)重胸外傷多發(fā)肋骨骨折，取得較好的療效，現(xiàn)匯總?cè)缦拢?/p>

1資料與方法

1.1一般資料：本組32例病人，其中男性26例，女性6例。年齡36～71歲，平均46歲，致傷原因：車禍傷25例，高處墜落傷6例，擠壓傷1例。

1.2損傷特點(diǎn)：32例均為多發(fā)肋骨骨折，形成連枷胸21例，胸腹聯(lián)合傷6例，嚴(yán)重肺挫裂傷26例，32例均有血?dú)庑亍?/p>

1.3治療方法及結(jié)果：一經(jīng)診斷，首先要注意心肺功能維持，確保呼吸道通暢，必要時(shí)果斷行氣管插管或氣管切開(kāi)，并予輔助呼吸。急診手術(shù)6例，2周內(nèi)行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)21例，2周后手術(shù)5例，本組治愈31例，死亡1例，死因?yàn)槭а孕菘瞬RDS.

2討論：

2.1 嚴(yán)重的胸外傷，目前尚無(wú)統(tǒng)一定義，一般認(rèn)為存在以下情況，影響患者呼吸循環(huán)功能者則稱為“嚴(yán)重胸外傷”，①連枷胸存在，反常呼吸明顯，②肺挫傷超過(guò)一肺葉，③心臟大血管損傷，④支氣管肺破裂，⑤張力性氣胸，⑥中等量以上的血?dú)庑?，⑦并存?yán)重胸腹聯(lián)合傷，顱腦損傷或其他嚴(yán)重創(chuàng)傷。

2.2 嚴(yán)重胸外傷傷情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)重胸外傷病情變化快，發(fā)展迅速，因此，對(duì)傷情需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，包括呼吸、脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量等。嚴(yán)重胸外傷均伴有不同程度呼吸功能不全，血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸功能不合程度的客觀指標(biāo)，對(duì)伴有明顯呼吸困難，中央型紫紺，呼吸頻率超過(guò)35次/分，Pao2低于7.99kpa。paco2高于6.66kpa的患者，均提示需機(jī)械通氣。

2.3 肋骨骨折處理：肋骨骨折在嚴(yán)重胸外傷病例中發(fā)生率最高，嚴(yán)重胸外傷導(dǎo)致的多根多處肋骨骨折 局部胸壁軟化而呈反常呼吸運(yùn)動(dòng)，這是造成呼吸循環(huán)障礙及創(chuàng)傷性休克的主要原因之一，治療重點(diǎn)在于完善的止痛，糾正反常呼吸，處理低氧血癥及預(yù)防胸腔及肺部感染，防止ARDS的發(fā)生和發(fā)展2，過(guò)去認(rèn)為連枷胸所致反常呼吸對(duì)肺內(nèi)存在一種“擺動(dòng)呼吸”，這些年來(lái)的研究否定了“擺動(dòng)呼吸”說(shuō)，認(rèn)為嚴(yán)重的胸外傷胸壁軟化所發(fā)生的ARDS和低氧血癥的主要原因是因肺挫傷而非反常呼吸。有研究表明，低氧血癥的程度與肺挫傷的程度和范圍有關(guān)，肺挫傷可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)損害，肺泡內(nèi)肺間質(zhì)出血，水腫，致使功能殘氣量減少，損害肺內(nèi)的血?dú)饨粨Q功能3，此外肺順應(yīng)性降低，可加重反常呼吸運(yùn)動(dòng)，因此，在嚴(yán)重胸外傷的救治中，肋骨骨折的處理和反常呼吸的控制至關(guān)重要，過(guò)去血?dú)庑夭⒍喟l(fā)肋骨骨折患者手術(shù)治療時(shí)僅單純行開(kāi)胸探查術(shù)，因術(shù)中肋骨撐開(kāi)器的使用致肋骨骨折進(jìn)一步移位，加重骨折，術(shù)后患者加壓固定，會(huì)造成胸壁塌陷，咳嗽及活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)劇烈胸痛，甚至加重和引起肋骨血管出血，肺損傷，帶胸管引流時(shí)間延長(zhǎng)。另外骨折殘端對(duì)合差，骨折愈合慢。多年的臨床研究證明，對(duì)多發(fā)肋骨骨折者不進(jìn)行肋骨固定可致出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀不能緩解，病死率明顯升高4。術(shù)后應(yīng)用牽引固定法，雖能解決患者胸壁塌陷，骨折對(duì)合不良等問(wèn)題。但患者不能下床活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床可延緩肺功能恢復(fù)，增加肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者病苦。我們采用肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，取得較滿意的效果，且越早越好。體會(huì)如下：①方法簡(jiǎn)單，內(nèi)固定術(shù)后帶管引流時(shí)間縮短。3～5天可拔除引流管，可早期下床活動(dòng)。促進(jìn)肺及消化功能恢復(fù)，②手術(shù)操作時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，③術(shù)后病情減輕明顯，咳嗽較有力，減少肺部并發(fā)癥，④骨折對(duì)合好，有利于骨折早期愈合，⑤術(shù)后一般胸帶包扎，減少其他外固定帶來(lái)的不便。

因此，早期肋骨骨折內(nèi)固定穩(wěn)定骨折端，骨折對(duì)合好，愈合快，臥床時(shí)間短，恢復(fù)胸廓完整性，從而有效的消除反常呼吸，促進(jìn)肺組織良好膨脹，改善肺通氣，降低呼吸道并發(fā)癥，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]吳在德，吳肇漢，外科學(xué){M}第6版，北京人民衛(wèi)生出版社，2006

[2]LardinoisD。KruegarT。DusmentM。etalPulmonary。funcetien testing after operative。 Stabilisation。Of the chesa wall for flail cleest{J}EurJ cardionthorac。Surg。20（3）：4962501

[3]吳孟法，吳在德，黃家駟，外科學(xué).（M）7版。北京人民衛(wèi)生出版社。2008

[4]孫光遠(yuǎn)，趙學(xué)源，徐志飛，創(chuàng)傷性連枷胸的治療（J），北京醫(yī)學(xué)2005，45（27）：79～80