【摘要】 目的 觀察PLMA喉罩自主通氣用于小兒眼科麻醉的臨床應(yīng)用效果。 方法：選擇40例小兒全麻眼科患者，隨機(jī)分兩組（各20例），PLMA喉罩組（I組），氣管插管組（Ⅱ組）。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓，記錄誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、插管（或置喉罩）后即（T2）、插管（或置喉罩）后5rain（T3）、10min（T4）血壓和心率，并于T0、T2、T4三個(gè)時(shí)點(diǎn)抽血檢測(cè)血漿腎上素（E）和去甲上腺素（NE）濃度。結(jié)果：誘導(dǎo)后兩組血壓、心率均有下降，I組患者置喉罩前后血壓、心率及血漿E、NE無明顯變化（P>0.05）；Ⅱ組患者氣管插管后血壓升高、心率增快（P<0.05），較I組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅱ組血漿E、NE在T2時(shí)點(diǎn)較誘導(dǎo)前明顯升高，較I組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T4時(shí)點(diǎn)兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：PLMA喉罩全麻用于小兒眼科患者，可明顯降低其心血管反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng).并能有效通氣.保障麻醉安全。

【關(guān)鍵詞】 PLMA喉罩，心血管應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R722.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0560-01

小兒眼科手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，肌松要求低，眼壓要求高，眼球要求固定，且術(shù)者于頭部操作，呼吸道管理有困難等特點(diǎn)，需要在保證患兒安全的基礎(chǔ)上盡量減小各種刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)。喉罩通氣道（LMA）應(yīng)用于全身麻醉過程中呼吸道管理已20余年，取得了公認(rèn)的臨床效果。隨著喉罩應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大。喉罩的種類也在不斷推陳出新。本文選擇小兒眼科手術(shù)患者.全麻過程中分別應(yīng)用PLMA喉罩和氣管導(dǎo)管，對(duì)比麻醉期間其對(duì)患者心血管應(yīng)激反應(yīng)的影響，探討PLMA喉罩在小兒眼科全麻中的應(yīng)資料與方法

1一般資料

40例擇期全麻下行眼科手術(shù)的患兒，ASA I或Ⅱ級(jí)，無心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾患，無口咽部解剖和病理改變。年齡3～10歲，體重10～37kg，體重指數(shù)（BMI）<30，手術(shù)時(shí)間≤4 h，若插氣管導(dǎo)管或喉罩兩次以上者則排除此研究。將入選患者隨機(jī)均分為喉罩組（Ⅰ）和氣管插管組（Ⅱ）。麻醉方法術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.0015g/kg、阿托品0.015mg/kg，入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、HR、SpO2，取穩(wěn)定后5 min數(shù)值為基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)依次靜注咪唑安定0.04 mg/kg、芬太尼4ug/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、羅庫溴銨0.15mg/kg，待下頜松弛后插入喉罩或氣管插管，兩種方法均要求操作迅速準(zhǔn)確，盡量避免二次置入。判斷喉罩是否到位的標(biāo)準(zhǔn)是：（1）聽口腔內(nèi)無漏氣聲，雙肺呼吸音清晰，看胸廓起伏良好（2）氣道壓，壓力波形及PETCO2波形正常（3）正壓手控通氣氣道壓力增至30cmH2O無泄漏[2]。判斷氣管插管是否到位的標(biāo)準(zhǔn)是：（1）看雙側(cè)胸廓起伏良好（2）聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱（3）氣道阻力低（4）二氧化碳波形正常。置入喉罩或氣管導(dǎo)管后，妥善固定病人頭部及喉罩或氣管導(dǎo)管，保證術(shù)中喉罩或氣管導(dǎo)管不移動(dòng)，避免因移位引起氣道阻塞。建立人工通氣道后，連接DRAGER PRMUS麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)定為：呼吸頻率16次/min，潮氣量8-10ml/kg，吸呼比1：1.5，新鮮氣流量1.5L/min，維持呼吸末二氧化碳35-45mmHg，同時(shí)吸入2%-3%七氟醚，泵入瑞芬太尼0.2-0.4ug/kg.min，腦電雙頻指數(shù)（BIS）值維持在45-55范圍。至手術(shù)結(jié)束前約10分鐘停用全麻藥。

2觀察指標(biāo)

項(xiàng)目觀察：應(yīng)用無創(chuàng)多功能監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)收縮壓（SDP），舒張壓（DBP），心率（HR），血氧飽和度（SPO2），呼吸末二氧化碳（PETCO2），腦電雙頻指數(shù)（BIS）值等。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0基礎(chǔ)值）、插管（或置喉罩）后即刻（T2）、插管（或置喉罩）后3min（T3）三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別經(jīng)非輸液側(cè)前臂采集靜脈血4 mL。立即離心5mi（3000r/rain），分離血漿，低溫（一4℃）保存，采用高效液相離子對(duì)色譜一電化學(xué)法檢測(cè)血漿腎上腺素（N）和去甲腎上腺素（NE）濃度。

3統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSSl1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)4-標(biāo)準(zhǔn)差（互4-s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用雙因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4結(jié)果

4.1.一般情況比較

4.2.血流動(dòng)力學(xué)變化

誘導(dǎo)前（T0）的SBP、DBP、HR兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。誘導(dǎo)后（T1）的兩組SBP、DBP、HR有所下降，I組SBP、DBP、HR插入喉罩即刻（T2）較誘導(dǎo)后（T1）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Ⅱ組患者氣管插管后即刻（T2）較誘導(dǎo)后（T1）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.同時(shí)兩組之間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2-4。

4.3.血漿E、NE的變化

誘導(dǎo)前血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）兩組無差異（P>0.05）。I組置入SLIPA喉罩前后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），Ⅱ組氣管插管后明顯升高，較誘導(dǎo)前（T0）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。插管后3分鐘兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表5-6

5討論

小兒眼科手術(shù)范圍表淺，無內(nèi)臟牽拉，對(duì)肌松要求亦低。其麻醉方法常為局部麻醉和氣管插管全麻。局部麻醉因小兒極難配合，風(fēng)險(xiǎn)大，呼吸難管理，并發(fā)癥多漸被淘汰。在氣管插管全身麻醉過程中，喉鏡直視下氣管插管可使血壓和心率升高25%～50%，這種由刺激而引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)對(duì)伴有心血管疾病的小兒造成損害，且氣管插管和拔管引起的喉痙攣，喉水腫等并發(fā)癥對(duì)小兒的危險(xiǎn)性極大。由此促使本研究的產(chǎn)生，力求尋找到更高效安全損傷小的麻醉方法。氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，可能是窺視喉及氣管插管刺激咽部及氣管的神經(jīng)末梢，神R）、經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳人腦干循環(huán)調(diào)節(jié)中樞引起一系列的交感、腎上腺活動(dòng)增加所致②ˉ④。而血漿兒茶酚胺水平的改變是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)之一。如何采取有效措施減少全麻過程中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，降低患者的應(yīng)激狀態(tài)，有利于維持患者生理平衡。通過本研究觀察表明，乳腺癌改良根治術(shù)全麻患者血流動(dòng)力學(xué)、血漿腎上腺素，去甲腎上腺素濃度，在置入SLIPA喉罩前后無明顯變化（P>0.05），而氣管插管的前后差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。置入SLIPA喉罩和氣管插管后，二者比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果與多數(shù)學(xué)者研究的結(jié)果相同。喉罩是一種介于面罩和氣管導(dǎo)管之間的氣道管理工具，與氣管導(dǎo)管相比，具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)氣道損傷小、患者易于耐受、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。近年新推出的SLIPA喉罩比普通喉罩密閉性好、損傷小、硬度適中、更易插入。置入喉罩不需要借助器械進(jìn)行暴露聲門，因此不損傷唇齒，對(duì)聲門無刺激，不影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，能有效地將顆粒和病原體排出體外⑤。同時(shí)避免了氣管插管時(shí)直接喉鏡對(duì)會(huì)厭、舌根和咽喉部肌肉深層感受器的機(jī)械性刺激，從而顯著減輕氣管插管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)及所引起的一系列并發(fā)癥。同時(shí)，患者大部分為擇期手術(shù)，常規(guī)禁飲禁食，基本無胃腸道及返流的隱患，可以安全使用SLIPA喉罩進(jìn)行控制通氣或自主呼吸。綜上所述，眼科小兒全麻患者應(yīng)用SLIPA喉罩，血液動(dòng)力學(xué)和血漿兒茶酚胺水平較平穩(wěn)，顯著降低心血管應(yīng)激反應(yīng)。其操作簡(jiǎn)單，正確到位率高，通氣可靠，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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