【摘要】總結(jié)100例膽總管結(jié)石患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療的護(hù)理。治療前做好充分準(zhǔn)備；治療后嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)鼻膽管護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生，重視飲食指導(dǎo)及出院指導(dǎo)。80例患者成功取石，20例轉(zhuǎn)手術(shù)治療；治療后并發(fā)輕癥胰腺炎5例、急性膽管炎5例、消化道出血1例，均經(jīng)保守治療痊愈。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0362-02

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde chalangio-pancreatography，ERCP）是一種應(yīng)用廣泛、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效顯著且安全的診斷及治療方法 。在ERCP的基礎(chǔ)上行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD），患者易接受 。2008年1月至2012年10月，本院消化內(nèi)科對(duì)100例膽總管結(jié)石患者行 ERCP治療，效果較好?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組100例，男65例，女35例；年齡35～90歲，平均年齡62.5歲；患者均有皮膚及鞏膜黃染、上腹痛伴肩背部放射痛、惡心、嘔吐等 癥 狀，經(jīng)MRCP和/或 上腹部B超、CT等檢查確診為膽總管結(jié)石；伴高血壓病、糖尿病、心臟病18例，阻塞性黃疸伴膽管感染60例.

1.2治療與轉(zhuǎn)歸 患者入院后予禁食、胃腸減壓、護(hù)肝、抗感染、制酸、抑制消化液分泌及腸外營養(yǎng)支持治療。ERCP基礎(chǔ)上行EST獲取石成功80例，45例置入鼻膽管行ENBD；5例因乳頭位置不佳插管失敗，20例均轉(zhuǎn)手術(shù)治療。行“膽總管切開取石術(shù)+T字管引流術(shù)”患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及發(fā)熱、黃疸等癥狀消失。ERCP取石后并發(fā)輕癥胰腺炎5例、急性膽管炎5例、消化道大出血1例，均經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。

2 護(hù)理

2.1治療前準(zhǔn)備 評(píng)估患者有無嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎疾病，檢查凝血功能；做碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)；高血壓、糖尿病均維持在正常參考值，進(jìn)行左側(cè)臥位訓(xùn)練，指導(dǎo)用鼻深吸氣、用嘴慢慢呼氣，告知操作過程中有口水時(shí)任其自然流出，不要吞咽，以免嗆咳，治療過程中禁忌屏氣或向外自行拉出內(nèi)鏡，以免引起咽喉黏膜損傷和消化道出血等；禁食、禁水8h；取下義齒及金屬物品，建立靜脈通道。

2.2治療后護(hù)理

2.2.1病情觀察 詢問患者感受，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意生命體征變化、觀察大、小便的顏色、量、性狀，遵醫(yī)囑分別于治療后當(dāng)天及下一天查血、尿淀粉酶，及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并予記錄。

2.2.2鼻膽管護(hù)理 鼻膽管應(yīng)妥善固定；應(yīng)用無菌技術(shù)連接負(fù)壓引流袋，避免逆行感染，每天更換引流袋1次；防止扭曲、折疊和受壓；觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量，如引流量突然減少或引流液由黃色變?yōu)闊o色，警惕鼻膽管堵塞、置入胰管或?qū)Ч苊摮?；?dāng)發(fā)生導(dǎo)管阻塞時(shí)，協(xié)助醫(yī)生1次/d用生理鹽水100ml行鼻膽管沖洗，注意無菌操作，壓力不宜過大，速度不宜過快。本組10例取石治療后仍有較多膽泥存在，為防止膽泥堵塞鼻膽管，行鼻膽管沖洗；5例引流量減少，經(jīng)調(diào)整體位后引流恢復(fù)通暢；45例ENBD患者鼻膽管留置時(shí)間7-21天，均無感染和意外拔管發(fā)生。

2.2.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.3.1急性胰腺炎 治療后注意觀察患者有無血、尿淀粉酶升高及發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、黃疸、白細(xì)胞升高等癥狀。本組5例治療后6h血淀粉酶>500U/L、血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高，并伴有腹痛等，確診為輕癥胰腺炎，10例高淀粉酶血癥，血淀粉酶>500U/L，經(jīng)禁食和胃腸減壓、生長抑素微量泵泵入，同時(shí)予抗炎、腸外營養(yǎng)支持治療，均在1周內(nèi)恢復(fù)正常。

2.2.3.2急性膽管炎 是ERCP治療后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于治療2-3天，表現(xiàn)為寒顫、高熱、腹痛、黃疸，嚴(yán)重者有休克和多器官功能衰竭。治療后嚴(yán)密觀察皮膚、鞏膜有無黃染及有無腹痛等癥狀。本組5例治療后出現(xiàn)腹痛、高熱（體溫39℃以上），血常規(guī)檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白明顯偏高，血總膽紅素及直接膽紅素增高，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液對(duì)癥治療并行鼻膽管沖洗，3-5天后癥狀緩解。

2.2.3.3出血與穿孔 出血與穿孔為 EST最主要的并發(fā)癥。出血臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹膜刺激征、發(fā)熱和白細(xì)胞升高，腹部CT檢查可見后腹膜區(qū)域積氣、局部積液。治療后定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察有無腹痛，囑患者絕對(duì)臥床休息。本組1例患者于治療后第2天解黑便，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，測(cè)血壓85/45mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，應(yīng)用止血藥及生長抑素，3天后出血止，生命體征穩(wěn)定。

2.2.4飲食護(hù)理 治療后腸道恢復(fù)通氣給予流質(zhì)飲食；根據(jù)患者血、尿淀粉酶及有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀進(jìn)行飲食調(diào)整，從清淡無脂流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到低脂、易消化軟食，1周后可進(jìn)普食，禁食辛辣、煎炸、油膩等刺激性食物。本組5例進(jìn)低脂半流質(zhì)后，血淀粉酶升高伴有腹脹不適，立即禁食至各項(xiàng)指標(biāo)正常后再進(jìn)低脂流質(zhì)，逐步過渡至半流質(zhì)飲食、普食。

2.3出院指導(dǎo) 告知患者出院后注意休息，保持良好的飲食習(xí)慣，少量多餐，避免暴飲暴食，進(jìn)低脂、低膽固醇、高維生素飲食，多飲水，避免劇烈活動(dòng)，如有發(fā)異常及時(shí)就診。

3 小結(jié)

通過100例膽總管結(jié)石患者ERCP治療的護(hù)理，認(rèn)為ERCP雖是一種微創(chuàng)介入治療，但行ERCP仍具有一定的危險(xiǎn)性，若操作、護(hù)理不當(dāng)，可發(fā)生各類嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，治療前做好充分準(zhǔn)備，治療后加強(qiáng)病情觀察，做好鼻膽管護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，重視飲食護(hù)理，是確保治療成功的關(guān)鍵，同時(shí)還可以縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。