【摘要】嬰幼兒燒、燙傷多發(fā)生于1～3歲，其特點(diǎn)是發(fā)病急、病情重、康復(fù)慢、并發(fā)癥多，常危及患兒生命，而靜脈輸液通道的建立是救治的關(guān)鍵。由于嬰幼兒皮膚及皮下組織薄嫩疏松，滲出較多，早期容易發(fā)生低血容量性休克，加之?huà)胗變貉芗?xì)小、部分燒燙傷嬰幼兒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)\"患兒\"）靜脈暴露不清晰，造成靜脈穿刺易失敗、滲漏，從而不得不進(jìn)行重復(fù)穿刺，使其成為臨床護(hù)理工作中的難點(diǎn)。再加上患兒年齡的特殊性，不能自主表達(dá)、操作時(shí)不配合，家長(zhǎng)期望值高等因素，給護(hù)理工作者加重了心理負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】：燒燙傷；靜脈穿刺；嬰幼兒（患兒）；靜脈血管；

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0649-02

一 臨床資料

選取我院燒傷科近年來(lái)收治的122例燒燙傷患兒輸液情況進(jìn)行回顧性分析，年齡一個(gè)月至十二個(gè)月相對(duì)較少，36例，占29.5；年齡12個(gè)月～3歲患兒居多，71例，占58.2%； 3歲以上患兒15例，占12.3%。其中男70例，女52例；燙傷物以熱水居多，熱稀飯、熱牛奶等次之；燙傷部位以軀干、臀部及四肢居多，面頸部較少；燙傷面積最大45%（深Ⅱ°燒燙傷居多），最小3%。

二輸液穿刺技巧及護(hù)理方法

1、操作前的準(zhǔn)備

穿刺前做好用物準(zhǔn)備，告知患兒家長(zhǎng)在進(jìn)行靜脈穿刺前不要喂奶、喂水，以免在穿刺過(guò)程中患兒因哭鬧引起惡心、嘔吐，造成窒息，發(fā)生意外。操作前告訴家長(zhǎng)協(xié)助約束患兒頭及腿部的方法。對(duì)于年齡較大的兒童，告知其家長(zhǎng)可給孩子講故事，轉(zhuǎn)移其注意力，囑患兒在玩耍活動(dòng)或大小便時(shí)手足保持平行、放低，防止血液反流，堵塞針頭。

2、正確選擇穿刺部位及血管

當(dāng)患兒燙傷面積達(dá)10%以上時(shí)，由于大量組織液的滲出，毛細(xì)血管通透性增加，使周?chē)艹溆炔頪1]。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使體內(nèi)的兒茶酚胺分泌增多，引起周?chē)苁湛s，可供穿刺的靜脈少，不得不選取一些表淺小靜脈進(jìn)行重復(fù)穿刺輸液治療，增加了對(duì)血管壁的刺激，造成管壁增厚、變硬，易致穿刺失敗。1個(gè)月-3歲的患兒，頭部皮下脂肪少，靜脈清楚表淺，血管不易活動(dòng)，呈網(wǎng)狀分布，血液可通過(guò)側(cè)支循環(huán)回流，由于這個(gè)時(shí)期的患兒對(duì)外界刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，痛覺(jué)靈敏，對(duì)醫(yī)護(hù)人員本能的恐懼、反抗，哭鬧而不合作，所以宜選用頭皮靜脈穿刺。一般首選額正中靜脈、額淺靜脈和顳淺靜脈，次選耳后靜脈、顱骨縫隙間靜脈。3歲以上的患兒頭皮皮下脂肪增厚，頭發(fā)厚密，血管不清楚，不利于頭皮靜脈的穿刺，宜選擇四肢靜脈[2]，一般選用手背靜脈、足背靜脈、肘窩靜脈、踝靜脈等。對(duì)患有慢性疾病患兒宜由遠(yuǎn)心端選用，搶救患兒和靜脈推藥時(shí)宜選用肘靜脈和大隱靜脈。

3、穿刺方法及技巧

3.1合理選擇進(jìn)針手法

進(jìn)針手法根據(jù)進(jìn)針時(shí)針頭與皮膚所成角度不同，分為直刺法與斜刺法。直刺法是指在欲穿刺的靜脈上，針頭與皮膚成10°～15°，針頭斜面向上，右手持針，左手繃緊皮膚，通過(guò)皮膚將針頭直接刺入靜脈，適合小兒頭皮靜脈，手背及足背淺靜脈。斜刺法是指在欲穿刺的靜脈旁側(cè)距靜脈約1 cm～1.5 cm處，針頭與皮膚成20°～30°，將針頭刺入皮下，然后在皮下潛行0.8 cm～1 cm后再剌入靜脈，適于肘靜脈、大隱靜脈及較大靜脈等。

3.2幾種特殊患兒的穿刺技巧

3.2.1新生兒：由于新生兒的血管特點(diǎn)，所以穿刺時(shí)應(yīng)繃緊皮膚，靠遠(yuǎn)心端5°～10°進(jìn)針，見(jiàn)回血后沿靜脈走行再刺入一段后固定，進(jìn)針時(shí)應(yīng)快，但切忌過(guò)深，因新生兒皮下脂肪少。如有頭皮血腫應(yīng)避開(kāi)血腫，不在此做靜脈穿刺。

3.3 肥胖嬰幼兒：由于肥胖嬰幼兒頭皮靜脈不清晰，頭皮脂肪厚，進(jìn)針深淺不易握，我們掌握運(yùn)用以下2點(diǎn)來(lái)進(jìn)行操作①肥胖嬰幼兒頭皮邊緣常有靜脈顯露，但管腔細(xì)回血慢。穿刺時(shí)要求持針?lè)€(wěn)，進(jìn)針慢，感覺(jué)針頭進(jìn)入血管后，回抽注射器針?biāo)?，可?jiàn)回血，證明穿刺成功。②根據(jù)靜脈解剖位置，在額正中靜脈，顳前靜脈，耳后靜脈等血管的相應(yīng)部位，用手指橫向觸摸時(shí)，可觸及\"溝痕\"感，觸摸\"溝痕\"時(shí)可感覺(jué)靜脈的走向及深淺，穿刺時(shí)進(jìn)針角度15～20°，進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，有時(shí)進(jìn)入靜脈會(huì)有落空感，見(jiàn)回血時(shí)，穿刺成功。

4 穿破后的補(bǔ)救方法

用指壓扎穿部位法止血進(jìn)行補(bǔ)救，即扎穿血管后，針頭緩慢往外撤，當(dāng)有回血時(shí)停止，立即指壓扎穿部位，同時(shí)松開(kāi)止血帶，用1條膠布固定針柄。先以指重壓1～2 min，然后打開(kāi)輸液調(diào)節(jié)器，手指輕按以液體能緩慢通過(guò)為準(zhǔn)，觀察1 min左右無(wú)外滲可停止按壓，膠布固定針頭，調(diào)整滴數(shù)。此法特別適用于嬰幼兒患者。

5、固定

小兒靜脈穿刺成功，只是靜脈輸液的一半，固定才是靜脈輸液的關(guān)鍵。頭皮靜脈穿刺成功后，左手拇指固定針柄，右手用3-4條膠布固定針梗，針眼處蓋壓無(wú)菌棉或藥貼，針柄下壓墊無(wú)菌棉，再用一條輸液貼（或稍長(zhǎng)一點(diǎn)的膠布）在針柄下面交叉固定針柄兩端，不能讓針頭后退，松開(kāi)左手將針頭軟管順著其走勢(shì)圈在頭皮上，另用一條輸液貼繞開(kāi)穿刺前方，粘在頭皮上，若遇到有些發(fā)熱煩躁出汗較多的患兒，可再用備好的1-1.5cm寬的膠布粘住輸液貼，圍繞患兒頭部加固一周。當(dāng)穿刺部位在踝、腕關(guān)節(jié)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備與手掌大小相符的小夾板（長(zhǎng)約15 cm，寬約4～5 cm）固定時(shí)在常規(guī)固定好針尖后再用夾板托平腕關(guān)節(jié)，固定時(shí)夾板上端超過(guò)腕關(guān)節(jié)2～3 cm，第一條膠布應(yīng)環(huán)繞式固定在針刺上方，第二條膠布同樣環(huán)繞于小兒指關(guān)節(jié)處，特別不配合的患兒應(yīng)將大拇指一起固定與夾板上。第三條膠布也同樣方式繞在腕關(guān)節(jié)上方。

三注意事項(xiàng)

1、在選擇血管之前要評(píng)估一下室內(nèi)光線是否適宜進(jìn)行靜脈穿刺，光線的強(qiáng)弱影響穿刺成功，光線太強(qiáng)，患兒皮膚反射的光就會(huì)刺眼，光線弱，則不易辨清血管走向。

2、毛發(fā)較多的患兒可以用備皮刀刮掉所尋部位的毛發(fā)（在刮頭發(fā)時(shí)需將患兒制動(dòng)，用刀要輕、慢、不易用力或過(guò)快，易損傷患兒皮膚）

3、在頭部靜脈進(jìn)針同時(shí)注意制動(dòng)患兒雙手，雙膝蓋，以及頭部，制動(dòng)很重要，小兒血管細(xì)有薄，輕微的晃動(dòng)都易使針尖穿透血管壁。兩歲以上兒童進(jìn)行上肢或下肢靜脈穿刺的時(shí)候，上肢制動(dòng)需一人站在或坐在患兒背部，用抵住患兒背，以防患兒促不及防抽回手，然后一只手握緊被扎好止血帶的部位，另一只手制動(dòng)患兒不許穿刺的手臂，以防患兒抓拔穿刺針[3]。

4、有些患兒哭鬧較重，出現(xiàn)嗆咳，突然憋氣止住哭聲，痰堵或危重患兒臉色驟變者應(yīng)立即停止，需將患兒偏向一側(cè)，進(jìn)行排背，吸痰或即刻通知醫(yī)生。

5、 在小兒輸液過(guò)程中，要加強(qiáng)巡回觀察，看患兒面色、神志有無(wú)變化，有無(wú)輸液反應(yīng)，局部有無(wú)腫脹，針頭有無(wú)移位，瓶?jī)?nèi)液體有無(wú)走空，連接處有無(wú)滲漏等異常情況[4]，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

四總結(jié)

在對(duì)嬰幼兒燙傷實(shí)施輸液操作過(guò)程中，要根據(jù)不同對(duì)象采取相應(yīng)有效、合理的方法。嬰幼靜脈穿刺成功與護(hù)士的心理素質(zhì)、靜脈的選擇、持（進(jìn)）針手法及穿刺后固定等因素有關(guān)。且護(hù)士的心理素質(zhì)尤為重要，直接關(guān)系到靜脈穿刺輸液的成功率。操作時(shí)無(wú)論血管難易，周?chē)鷫毫Υ笮?，都必須保持冷靜，排除外界影響，要有\(zhòng)"一針見(jiàn)血\"的信心。同時(shí)應(yīng)做好患兒家屬的心理疏導(dǎo)及對(duì)患兒的安撫，并傳授必要的護(hù)理常識(shí)，使患兒家屬和醫(yī)務(wù)人員配合融洽，盡量減輕患兒痛苦，提高穿刺成功率，減輕工作負(fù)擔(dān)，使藥物及時(shí)地用于患兒體內(nèi)，最終達(dá)到藥到病除、患兒和家屬都滿(mǎn)意的良好效果。

參考文獻(xiàn)

[1]楊俊.小兒燙傷65例護(hù)理體會(huì).臨床合理用藥，2010，7（3）：125-126.

[2]劉艷梅.小兒靜脈輸液成功及失敗的護(hù)理干預(yù).當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（27）：116-117.

[3]朱惠瓊，《兒科護(hù)理學(xué)》，2003年10月第七次印刷，第四章四五節(jié)

[4]杜曉秋，《西部醫(yī)學(xué)》 2003年03期 《社區(qū)輸液模式的護(hù)理探討》