摘要：目的:了解門診各科室不合理用藥情況，為臨床提供用藥建議。方法:隨機(jī)抽查門診2013年10月-12月處方20176張，根據(jù)藥品說明書、相關(guān)法規(guī)及其他循證依據(jù)，對(duì)不合理用藥情況如重復(fù)用藥、診斷與用藥不符、溶媒選用不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、配伍禁忌、聯(lián)合用藥不合理、選藥不合理等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并將分析結(jié)果反饋于臨床。結(jié)果:不合理用藥處方786張，占抽查處方總數(shù)的3.9%。其中重復(fù)用藥90張，占不合理用藥處方11.4%;診斷與用藥不符267張，占不合理用藥處方34.0%;溶媒選用不當(dāng)54張，占不合理用藥處方6.9%、用法用量不當(dāng)201張，占不合理用藥處方25.6%;配伍禁忌80張，占不合理用藥處方10.2%，聯(lián)合用藥54張，占不合理用藥處方6.9%;選藥不合理40張，占不合理用藥處方的5.1%。結(jié)論:門診用藥基本合理，但仍存在一些問題。藥師與醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)溝通，逐步改善臨床用藥合理性。

關(guān)鍵詞：門診處方;不合理用藥;處方分析 【中圖分類號(hào)】R969 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0133-02

合理用藥是社會(huì)各界普遍關(guān)注的主題，然而根據(jù)報(bào)道，不合理用藥導(dǎo)致的死亡占死亡患者的1/3，不合理用藥造成的住院患者占1/7［1］。2011年調(diào)查顯示，我國(guó)不合理用藥占用藥比例的12%-32%，每年因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡的患者約為50余萬人［2］。市場(chǎng)因素又加重了我國(guó)不合理用藥現(xiàn)象。筆者隨機(jī)抽查了門診2013年10月-12月處方20176張，根據(jù)藥品說明書、相關(guān)法規(guī)及其他循證依據(jù)，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行分析， 為提高臨床合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查我院門診2013年10月-12月處方20176張，處方樣本基本覆蓋各臨床科室，具有一定的代表性。根據(jù)《處方管理辦法》、《中國(guó)藥典》( 2010 年版) 、《臨床用藥須知》( 2010 年版) 及藥品說明書、教科書、文獻(xiàn)資料等相關(guān)資料，對(duì)其中不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將786張不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)存在的主要問題進(jìn)行討論，為臨床用藥提供參考，以提高合理用藥水平，更好的推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)。

2 結(jié)果

20176張?zhí)幏街校?用藥不合理處方有786張，占抽查處方總數(shù)的3.9%。其中重復(fù)用藥90張，占不合理用藥處方11.4%;診斷與用藥不符267張，占不合理用藥處方34.0%;溶媒選用不當(dāng)54張，占不合理用藥處方6.9%、用法用量不當(dāng)201張，占不合理用藥處方25.6%;配伍禁忌80張，占不合理用藥處方10.2%，聯(lián)合用藥54張，占不合理用藥處方6.9%;選藥不合理40張，占不合理用藥處方的5.1%。分類結(jié)果見表1。

表1 不合理用藥處方統(tǒng)計(jì)

不合理用藥類別不合理類型處方數(shù)占不合理處方%

重復(fù)用藥 90張11.4

診斷與用藥不符267張 34.0%

溶媒選用不當(dāng) 54張 6.9%

用法用量不當(dāng) 201張 25.6%

配伍禁忌 80張 10.2%

聯(lián)合用藥54張 6.9%

選藥不合理 40張 5.1%

3 舉例分析

3.1 重復(fù)用藥： (1)一張?zhí)幏街型瑫r(shí)開具美敏偽麻溶液和馬來酸氯苯那敏片，這2種藥屬于抗感冒藥，美敏偽麻溶液含有偽麻黃堿60mg，氫溴酸右美沙芬20mg，馬來酸氯苯那敏4mg；2種藥含有相同的成分馬來酸氯苯那敏，同時(shí)服用不能增加治療作用，只會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)。（2）給腔隙性腦梗塞患者開具血栓通注射液+參芎葡萄糖注射液，血栓通注射液成分為丹參、玄參，反藜蘆，參芎葡萄糖注射液成份為鹽酸川芎嗪100mg，丹參相當(dāng)于丹參素20mg；兩種藥物一起使用，使丹參的劑量增大，容易引起不良反應(yīng)。（3）給高血壓患者開具非洛地平和氨氯地平，因2種藥物作用機(jī)制相同，屬于鈣離子拮抗劑，也屬于重復(fù)用藥，同時(shí)服用會(huì)增加踝部水腫不良反應(yīng)。

3.2 診斷與用藥不符： 該項(xiàng)在處方點(diǎn)評(píng)的不合理處方中，歷來占據(jù)著較大的比例，如(1)診斷為腸炎的患者，處方用藥開具甲氧氯普胺、依替米星和非洛地平片， 甲氧氯普胺為止吐藥，依替米星為廣譜抗生素，非洛地平片為降壓藥。(2)診斷為糖尿病的患者，處方用藥開具胰島素、硝苯地平緩釋片、酚麻美敏片，其中硝苯地平緩釋片為降壓藥，酚麻美敏片為感冒用藥。(3)診斷為胃炎的患者，處方用藥開具二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖片、奧美拉唑腸溶片和左氧氟沙星片，這4種藥中，二甲雙胍緩釋片和阿卡波糖片用于降低高血糖， 奧美拉唑腸溶片用于抑制胃酸的分泌，而左氧氟沙星片是抗菌藥;(4)診斷為皮膚感染的患者，處方用藥為依替米星和坎地沙坦片，依替米星為廣譜抗生素，坎地沙坦片為降壓藥;（5）診斷為慢性支氣管炎的患者，處方用藥開具注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉和鋁碳酸鎂片，鋁碳酸鎂片為治療胃病用藥。出現(xiàn)上述錯(cuò)誤的原因可能為一個(gè)患者同時(shí)患有2種以上疾病，醫(yī)生在診斷處只寫一種疾病，卻在處方中開具治療其他疾病的藥物。

3.3 溶媒選用不當(dāng)：目前，臨床上最常用的溶媒為0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液，這三種溶媒的PH值是不同的，因此，酸性或堿性的藥物就必須選擇適合自身特性的溶媒。(1)同類藥物中，不同的藥物所選擇的溶媒也各不相同，如注射用氟羅沙星+0.9%氯化鈉注射液，注射用氟羅沙星說明書注意事項(xiàng)中明確寫明本品忌與生理鹽水或與葡萄糖鹽水并用，應(yīng)選用5%葡萄糖注射液做溶媒，因?yàn)閮烧吲湮橐装l(fā)生渾濁;而左氧氟沙星注射液既可以用葡萄糖溶液溶解，又可以用0.9%的氯化鈉注射液溶解。(2)注射用泮托拉唑+5%葡萄糖注射液配伍后，出因pH值的影響，泮托拉唑含量降低，變色，說明書中指出，應(yīng)選0.9%氯化鈉注射液做溶媒;(3)抗生素大多以0.9%氯化鈉注射液做溶媒，如注射用哌拉西林他唑巴坦粉針+10%葡萄糖注射液配伍，因溶液pH值的改變而產(chǎn)生混濁。（4）由于醫(yī)生習(xí)慣用0.9%的氯化鈉注射液做溶媒，因此有的處方開具參附注射液+0.9%氯化鈉注射液，而參附注射液說明書規(guī)定必須用5～10%葡萄糖注射液溶解。

3.4 用法用量不當(dāng)：(1)開具阿托伐他汀片時(shí)，用法用量中寫為\"每天一次\"。該藥是通過抑制膽固醇合成的限速酶羥甲戊二酰輔酶A(HMG-CoA)而發(fā)揮其降脂作用，該酶在夜間的活性高，故宜晚上服用;(2)硝本地平緩釋片用法為一天3次，每次1片。該藥是緩釋制劑，說明書要求為bid。（3）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者給予丹參川芎嗪注射液20ｍＬ／次，１日１次，靜滴，連續(xù)治療了7ｄ。用藥分析：丹參川芎嗪注射液藥品說明書推薦劑量為１次5-10ｍＬ。該患者的用藥劑量為20ｍＬ，超出說明書規(guī)定的劑量用藥。（4）外科感染患者給予頭孢替唑鈉0.5g靜滴，QD，療程為7天。頭孢替唑?qū)贂r(shí)間依耐性抗生素，其抗菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，血藥濃度在體內(nèi)代謝達(dá)到最高后慢慢下降，當(dāng)降至無效濃度時(shí)就進(jìn)行下一次用藥，可盡量延長(zhǎng)藥物在體內(nèi)的有效濃度時(shí)間，起到較好的治療作用。說明書中規(guī)定本品應(yīng)分次給藥，目的是縮短給藥間隔時(shí)間，使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌的最小抑菌濃度時(shí)間超過60%。頭孢替唑達(dá)到最小有效濃度后再增加藥物濃度也不會(huì)提高其抗菌效果，如果一次即給予一日總用藥量，不僅會(huì)使藥效降低，還會(huì)造成血藥濃度過高，增加代謝負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致用藥風(fēng)險(xiǎn)增加。故在應(yīng)用本品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求分次使用。

3.5 配伍禁忌：(1)炎琥寧注射液加入5%葡萄糖注射液及維生素B6注射液，立刻出現(xiàn)白色渾濁。原因?yàn)椋貉诅鷮幾⑸湟?維生素B6注射液存在物理配伍禁忌;(2)輸完復(fù)方丹參注射液+0.9%氯化鈉注射液后，護(hù)士沒沖管就輸入5%葡萄糖注射液+左氧氟沙星注射液，輸液管中出現(xiàn)渾濁;因此醫(yī)護(hù)人員輸液過程中要注意藥物輸注的順序，或用生理鹽水沖管，避免2種藥物直接接觸而發(fā)生反應(yīng)，特別是輸完中成藥后;(3)醒腦靜注射液30ｍＬ合并使用門冬氨酸鉀鎂注射劑４ｇ。用藥分析：藥品說明書中用法用量為靜滴，１次10-20ｍＬ。而該患者１次使用了30ｍＬ醒腦靜注射液，超出了說明書用量，醒腦靜為中藥注射劑，不應(yīng)該配伍門冬氨酸鉀鎂輸注。（4）中藥飲片處方中同時(shí)使用附子和全瓜蔞。附子為毛茛科植物烏頭的子根，其與瓜蔞同用屬中藥十八反的配伍禁忌，附子不宜與瓜蔞同用; （5）中藥注射劑本身成分復(fù)雜，較易發(fā)生不良反應(yīng)，若臨床上常將其他藥物加入到中藥注射劑中配伍靜滴，更增加了不確定性。因此，中藥注射劑要求單獨(dú)使用。

4 討論

綜上可見，門診用藥基本合理，但仍存在一定問題。藥物使用不當(dāng)，不僅達(dá)不到治療疾病的目的，反而會(huì)影響疾病的病程及預(yù)后，嚴(yán)重者可使患者致殘、致死。因此，醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)責(zé)任心和使命感，提高專業(yè)知識(shí)水平，避免藥物的濫用，盡量減少和避免不合理用藥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 李青，曾繁典．制定我國(guó)國(guó)家藥物政策的緊迫性及其建議［Ｊ］．藥物流行病學(xué)雜志，２００３，１２（６）：２８１．

［2］ 王怡．臺(tái)灣醫(yī)院病患用藥教育推行狀況及啟示［Ｊ］．中藥房，２０１１，２２（１３）：１１６３－１１６４．