摘要： 目的：探討28例膽囊結石手術的臨床分析。方法：選取28膽囊結石手術的治療患者，手術方法及資料進行分析。結果：手術過程順利，術后10日切口換藥，術后2周切口完全愈合，術后一個月消化道造影顯示胃瘺口閉合，拔出胃管，逐步進食T管造影顯示膽管通暢，夾閉T管，術后第40天痊愈出院。結論：對于確診為膽囊結石的患者，一旦決定進行手術治療，應及時安排手術，使患者早日康復。

關鍵詞： 膽囊結石；手術治療 【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0106-01

膽囊炎和膽囊結石是外科最常見的疾病，其發(fā)病率和住院手術率僅次于闌尾炎，居急腹癥第2位。臨床觀察證明，膽道感染、膽汁排出遲滯和膽固醇、膽紅質等代謝失常，可促使膽石形成。臨床表現(xiàn)常常有：上腹飽脹、發(fā)熱寒顫、隱痛不適、食欲差、胃腸道癥狀等[1]。選取2013年1月-2013年12月采用手術治療膽囊結石28例療效較好現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組收治的膽囊結石28例，男19例，女9例，年齡23～54歲，平均年齡37歲。腹痛患者18例，黃疸患者7例，發(fā)熱患者23例，寒顫患者22例，有胃腸道癥狀的患者11例。輔助檢查: 膽結石急性發(fā)作或并發(fā)膽管結石、膽管炎可出現(xiàn)白細胞計數(shù)及中型粒細胞分類升高，B超是診斷膽結石首選的檢查方法，可以準確的確定有無膽囊結石，還可以明確膽囊結石的大小、數(shù)目，膽囊與有無急性感染，有無梗阻，膽囊周圍有無滲出，膽囊同周邊結構的關系，肝膽的情況等。另外住院擬手術患者術前應常規(guī)行上腹部CT檢查，可有助于但是得定性診斷，了解膽囊的解剖結構特點，有無嚴重的膽外并發(fā)癥等。

1.2 方法:把握手術時機，是對于已經確定要手術治療的患者很重要的。比較普遍的手術治療是將膽囊與結石一起切除。隨著其他各種手術技術的迅猛增速發(fā)展，剖腹膽囊切除術有逐漸被取代的趨勢，但剖腹手術乃一切手術的基礎，尤其是年輕外科醫(yī)生應加強這方面的訓練。近年來開展了經腹腔鏡施行膽囊取石和膽囊切除的療法，但還不能普遍應用。

1.2.1膽囊切除術是目前臨床上對于膽囊結石病最有效的治療方法，自從1882年首例開腹膽囊切除手術首例被Langenbuch成功實施后，手術日漸成熟，并發(fā)癥和死亡率就在不斷下降，同時療效與安全性也在不斷的提高，至今膽囊切除手術已經成為治療膽囊結石病的經典手術，目前開腹膽囊切除術的膽管損傷率降低于1%，膽總管隱性殘石率2%左右，總的并發(fā)癥發(fā)生率低于5%，手術死亡率低于0.1%[2]。無論是傳統(tǒng)的開腹切除術或是腹腔鏡膽囊切除手術均能得到滿意的結果，治愈率大于90%。腹腔鏡膽囊切除手術術后的痛苦比開腹切除術小，恢復也更快。但遇到粘連嚴重、出血難止、膽管意外損傷等腹腔鏡膽囊切除手術難于處理的情況時，需要及時改用傳統(tǒng)的開腹切除術。需要強調的是膽囊結石病人中有10%~15%伴有肝內、外膽管結石。因此膽囊結石患者具有膽總管探查的指征時，必須用膽總管切開或術中造影的方法探查膽總管，以免術后遺留肝內或肝外膽管結石。

1.2.2 手術要點：膽囊切除術的要點包括將膽囊從肝的膽囊窩中游離出來，同時切斷其血運、封閉與膽管系統(tǒng)的通車。通常按上述步驟的先后分成順行和逆行性膽囊切除術兩種。前者先解剖和顯露膽囊管，再處理膽囊動脈，分別結扎切斷后，最后剝離膽囊，將膽囊切下后縫閉膽囊床。一般情況手術進展順利時，采取順行性手術，順行性手術有出血少易操作的特顯。再遇到急性膽囊結石患者，在手術時根據(jù)患者病情有特殊情況導致，順行性手術操作困難時，可采用逆行性手術。也有的醫(yī)生先按順行性切除的步驟操作，但只把膽囊管用絲線結扎一道，再行膽囊剝離。需要指出的是：不論采用哪種方式都要注意膽道的解剖變異十分常見，準確認清膽囊管、肝總管及膽總管三管的關系及膽囊動脈的走行是順利完成膽囊切除術的關鍵[3]。因此，①.在未辨明解剖關系前，不應隨便切斷任何位于膽囊Calot三角內的管狀結構；②.結扎膽囊管時注意不要過分牽拉膽囊管以免傷及膽總管，應在無張力條件下距膽囊管匯入膽總管0.5cm以遠處切斷為宜；③.發(fā)現(xiàn)有右側副肝管或右肝管走行較低時，要仔細辨認它們和膽囊管的關系。不要盲目地把位于肝總管右側的膽管一律當作膽囊管切除；④.要仔細分離膽囊動脈，注意不要在膽總管左側結扎任何血管。

1.2.3 保留膽管的手術有經皮膽鏡碎石術和經皮經肝穿刺膽囊置管灌注MTBE直接溶石。前者雖能迅速地、徹底地取凈結石，但結石復發(fā)率高。后者除結石復發(fā)之外，再加MTBE有一定的毒副作用，已幾乎不用。

2 結果

28膽囊結石手術過程順利，術后切口愈合良好，手術全部成功。術后無不良反應。

3 討論

膽結石從數(shù)目上可以分為單發(fā)和多發(fā)結石，按外觀形態(tài)可分原型或橢圓形、多面形、泥沙樣結石。根據(jù)顏色可分為白色、黑色及棕色結石。但目前臨床上最常用的是按結石的化學成分分為膽固醇性、混合性及色素性結石三大類。大多數(shù)膽結石患者在臨床上沒有任何癥狀，一半的患者是在體檢時經B超發(fā)現(xiàn)。膽囊結石一旦確診，首先明確的是癥狀性但忙解釋還是所謂的靜止性結石，對于靜止性結石是夠需要治療及用什么方法治療存在爭論。目前觀點認為，對于靜止性膽囊結石，尤其是年輕、膽囊功能較好者，應盡量選擇觀察隨訪和非手術治療，如存在需預防性手術指征者可行手術。

參考文獻

[1] 劉永壽;李傳群;;急性膽囊炎286例腹腔鏡手術的臨床效果分析[J];現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生;2011年18期.

[2] 王新軍;高鵬;;經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術16例臨床觀察[J];中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè));2011年22期.

[3] 宋新，李玉坤;腹腔鏡膽囊切除的體會[J];中國內鏡雜志;2004年01期.