摘要： 目的：對采用各種外科手術(shù)進(jìn)行肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的臨床效果進(jìn)行分析。方法：選取2005年1月-2010年1月，我院收治的56例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，對臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)后并發(fā)癥、殘石率和臨床療效等情況。結(jié)果：所有患者均給予外科手術(shù)治療，優(yōu)良率85.71%；7例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括1例右膈下感染、3例切口感染、1例膽瘺、1例肺部感染、1例肝下腹腔感染；6例有結(jié)石殘留，殘石率為10.71%；手術(shù)中無死亡病例；隨訪發(fā)現(xiàn)死亡2例，復(fù)發(fā)3例。結(jié)論：對于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者實(shí)施手術(shù)治療時，術(shù)式的選擇應(yīng)以膽管狹窄情況和結(jié)石的分布情況為依據(jù)，臨床效果最好的為肝葉切除手術(shù)。

關(guān)鍵詞： 肝內(nèi)膽管結(jié)石；外科手術(shù)；臨床分析 【中圖分類號】R657.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0067-01

肝內(nèi)膽管結(jié)石隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床效果不斷提高。但是，由于其病癥的復(fù)雜度，手術(shù)難度增加，并發(fā)癥較多，易復(fù)發(fā)，殘石率高，成為外科醫(yī)師廣為關(guān)注的問題。為了提高對肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效，降低殘石率和并發(fā)癥的發(fā)生，避免復(fù)發(fā)，本研究選取2005年1月-2010年1月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者56例，觀察手術(shù)治療的并發(fā)癥、殘石率等情況，效果較好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2005年1月-2010年1月，我院收治的56例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，臨床癥狀上均有不同程度的發(fā)熱、上腹痛、黃疸等；其中，男性患者27例，女性患者29例；年齡最小的患者24歲，最大的患者80歲，平均年齡為（50.48±3.45）歲；病程最短6個月，最長9年，反復(fù)發(fā)作；所有患者均給予B超檢查，另外有21例給予上腹部螺旋CT檢查，18例給予內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查，17例給予磁共振胰膽管造影檢查；有13例患者有膽道手術(shù)既往史，涉及左肝外葉切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽總管空腸Roux-y吻合術(shù)等；12例肝內(nèi)膽管結(jié)石集中在右側(cè)，21例肝內(nèi)膽管結(jié)石分散左右，23例肝內(nèi)膽管結(jié)石集中在左側(cè)。

1.2 方法: 本組56例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，有52例患者實(shí)施擇期手術(shù)，占92.86%；另外有3例患者在手術(shù)前給予鼻膽管引流，1例銀屏診手術(shù)，經(jīng)10天的控制癥狀后再行手術(shù)；46例右上腹J型切口，6例右肋緣下切口，4例屋頂式切口；對于位于左肝內(nèi)膽管且伴有狹窄的結(jié)石，給予左半肝切除膽總管取石T管引流，本組有4例；對于位于左側(cè)肝內(nèi)膽管的患者，本組有19例給予左半肝葉切除，切開膽總管取石，T管引流；對于位于左右肝管和膽總管，伴有左肝狹窄的患者，本組有13例實(shí)施左右肝管與空腸Roux-y吻合術(shù)；對于位于左右肝管，伴有分叉處狹窄的患者，本組有8例給予左右肝管與空腸Roux-y吻合術(shù)；對于位于右側(cè)三級肝管內(nèi)的5例患者，給予右肝段切除；對于位于右側(cè)二級膽管內(nèi)，且沒有膽管狹窄的3例患者，給予切開取石，T管引流；對于位于右側(cè)二級膽管結(jié)石，伴有狹窄的2例患者，實(shí)施取管成形T管支撐引流；對于位于右側(cè)二級膽管狹窄的2例患者，給予狹窄膽管切除，遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端擴(kuò)張膽管與空腸端側(cè)吻合術(shù)，切開膽總管引流；在手術(shù)中，有14例患者又行膽道造影，有8例患者聯(lián)合膽道造影、膽道鏡；在手術(shù)中和手術(shù)后，有31例以膽道鏡輔助取石，有36例膽道鏡輔助檢查。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn):患者在經(jīng)治療后，臨床癥狀消失，或有輕度上腹部不適，但日常生活和工作不受影響，為優(yōu)良；治療后，患者臨床中仍有法人、明顯腹部不適，給日常生活和工作帶來嚴(yán)重影響，為差。

2 結(jié)果

本組所選56例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，均給予外科手術(shù)治療，且手術(shù)順利，手術(shù)中無手術(shù)病例，優(yōu)良48例，優(yōu)良率85.71%；術(shù)后并發(fā)癥7例，發(fā)生率12.50%；殘石率為10.71%，有6例。6個月-24個月隨訪，3例復(fù)發(fā)，2例死亡。詳見表1。

表1 手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床療效

療效 優(yōu)良 術(shù)后并發(fā)癥

右膈下

感染 切口

感染 膽瘺肺部

感染 肝下腹

腔感染

結(jié)石

殘留 術(shù)中

死亡 隨訪

復(fù)發(fā) 隨訪

死亡

例數(shù) 48 1 31 1 1 60 32

比例 85.71%1.78% 5.36% 1.78%1.78%1.78% 10.71% 0 5.36%3.57%

3 討論

目前肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式大致分以下幾種： 肝膽管切開取石術(shù)、內(nèi)引流手術(shù)、肝葉（段）部分切除術(shù)，各有其適應(yīng)癥。肝膽管切開取石術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的基本手段，僅適用于結(jié)石數(shù)量較少、受累肝管及肝臟病變輕微， 結(jié)石可以取凈且無膽管狹窄的病例，此術(shù)臨床應(yīng)用不多。有時在急癥和重癥病例，暫時通暢引流、控制膽道感染和挽救生命中應(yīng)用。內(nèi)引流手術(shù)主要適用于肝外膽管狹窄者， 常用的為中ROUX-EN-Y 吻合術(shù)。對于復(fù)雜的多發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，常要同時行肝部分切除，這是目前臨床應(yīng)用最多的手術(shù)方式。此外，對于彌漫存在的肝內(nèi)膽管結(jié)石，特別是合并了膽汁性肝石化、門脈高壓者，可以考慮行肝移植治療。肝葉（段）切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的極為重要的外科手段，因?yàn)樗鼜氐兹コ藷o功能的而且毀損性病變部位，同時消降了誘發(fā)膽管癌的因素。

本研究結(jié)果顯示，對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療我們根據(jù)結(jié)石部位等情況，采用膽總管切開取石T 管引流、左肝外葉切除、左半肝切除、左右肝管狹窄成形、肝門膽管盆式膽腸吻合、右肝段切除等個體化手術(shù)方法，術(shù)中術(shù)后結(jié)合膽道鏡的應(yīng)用，降低殘石率和并發(fā)癥的發(fā)生，避免復(fù)發(fā)，臨床效果滿意。

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