摘要：本文從乳腺癌治療的角度出發(fā)，針對乳腺外科的歷史歷程、國內(nèi)外一些先進(jìn)的個性化和規(guī)范化的外科治療技術(shù)，從不同角度分析了個性化和規(guī)范化的外科治療技術(shù)的相關(guān)治療效果和優(yōu)缺點(diǎn)，并對未來乳腺外科的發(fā)展進(jìn)行了展望。

關(guān)鍵詞：乳腺外科；微創(chuàng)治療；乳腺癌【中圖分類號】R655.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0122-01

目前，乳腺癌已經(jīng)成為女性最常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，無論是在發(fā)展中國家還是在一些發(fā)達(dá)的歐美國家每年的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢。100多年前，自從Halsted根治術(shù)的創(chuàng)立之日起，手術(shù)便成為了治療乳腺癌的主要方法，但是，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和科學(xué)水平的不斷提高，不論是在早期診斷、全身治療以及醫(yī)學(xué)工作者對乳腺癌生物學(xué)研究的深入都有了極大的發(fā)展，人們對乳腺癌有了全新的認(rèn)識，乳腺外科治療已經(jīng)發(fā)生了巨大的改變，外科模式已經(jīng)從當(dāng)年的\"可以耐受的最大治療\"發(fā)展成為了\"最小有效治療\"。

1 乳腺外科治療的歷史回顧

19世紀(jì)末從Halsted創(chuàng)立的乳腺癌根治術(shù)開始，醫(yī)學(xué)界開啟了乳腺癌外科治療的新篇章。而根治術(shù)發(fā)展的理論依據(jù)是乳腺癌的局部擴(kuò)散，乳腺癌根治術(shù)對大多數(shù)的患者都起到了很好的局部控制，但是，在之后的觀察治療中發(fā)現(xiàn)，許多的患者即使接受了前期的根治治療，在后期仍然有復(fù)發(fā)、死亡，一些研究者認(rèn)為，復(fù)發(fā)的原因是在前期根治過程中沒有將乳腺區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)清除干凈。之后，Urban等在根治術(shù)基礎(chǔ)上，要清掃干凈乳內(nèi)的淋巴結(jié)，設(shè)計了擴(kuò)大化的根治術(shù)。然而，在擴(kuò)大根治術(shù)和根治術(shù)的治療效果對比實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，這兩種方法無論是在復(fù)發(fā)率還是在生存率方面都沒有明顯的差別。擴(kuò)大根治失敗的原因歸咎為遠(yuǎn)處播散。

20世紀(jì)60年代后期逐漸興起了一種改良后的根治術(shù)，這種根治術(shù)只清掃部分的腋淋巴結(jié)并且切除患著的側(cè)乳房，但是，這種治療方法經(jīng)過研究表明，在臨床的隨機(jī)試驗(yàn)中治療效果和Halsted根治術(shù)相同。80年代初，科學(xué)家又將根治術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步的改進(jìn)，在保留胸肌的同時，還將胸肌內(nèi)、外側(cè)用來支配胸肌的神經(jīng)進(jìn)行切除，這樣避免了之前由于手術(shù)后會引起的胸肌萎縮，這樣在手術(shù)后患者可以保留良好的胸壁外形和上肢功能，因此，在之后的乳腺癌治療中這種改良后的根治術(shù)逐漸取代了之前的根治術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和科學(xué)水平的不斷提高，不論是在早期診斷、全身治療以及醫(yī)學(xué)工作者對乳腺癌生物學(xué)研究的深入都有了極大的發(fā)展，現(xiàn)在根治腫瘤的原則也發(fā)生了巨大變化，在治療同時，更加注重改善患者的生活質(zhì)量并更加注意保存功能。因此，逐漸興起了保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)，并隨著乳腺X線的普查和早期對乳腺癌診斷系統(tǒng)的改進(jìn)、完善，對患者的早期檢查率大大提高，相對于傳統(tǒng)的治療方式，保守治療的地位大大提升。

2 個性化和規(guī)范化的外科治療技術(shù)

2.1 改良根治術(shù)占據(jù)主導(dǎo)地位：就目前我國的乳腺癌診斷治療水平來說，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后與西方發(fā)達(dá)國家。在80年代以前，國內(nèi)的乳腺癌外科治療仍然是以傳統(tǒng)的Halsted根治術(shù)，只對少數(shù)的?、?期患者采用擴(kuò)大根治術(shù)。80年代，一些醫(yī)院開始推廣改良根治術(shù)，尤其是一些大型醫(yī)院和?？漆t(yī)院已經(jīng)將改良根治術(shù)作為了常規(guī)術(shù)式。目前階段，大部分的醫(yī)院除了一些局部晚期乳腺癌仍然是采用傳統(tǒng)的根治術(shù)之外，改良根治術(shù)已經(jīng)成為了治療乳腺癌的主要手術(shù)方式。

2.2 保乳技術(shù)逐漸增加： 保乳治療是一個綜合性的全新概念，保乳技術(shù)是基于保乳治療的新技術(shù)，不僅包括腋窩淋巴結(jié)評價和清掃、原發(fā)性腫瘤的切除還包括術(shù)后的輔助性放療和化療以及內(nèi)分泌治療，而手術(shù)的前期切除依然是保乳治療的重要部分。但是，經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)和研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過保乳治療的患者，復(fù)發(fā)率和總生存率和之前的根治術(shù)相比效果相差無幾，但是復(fù)發(fā)的存在風(fēng)險并非是手術(shù)的失敗。相關(guān)研究表明，術(shù)后的局部復(fù)發(fā)仍然可以通過切除治療達(dá)到良好效果，針對復(fù)發(fā)的具體研究目前還處于摸索階段，還需大量實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。當(dāng)前，保乳手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)業(yè)內(nèi)還沒有統(tǒng)一，但是對于適應(yīng)證和存在的一些爭議已經(jīng)達(dá)到了共識，在解決爭議的同時，如何將西方成熟的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行中國化也是相關(guān)醫(yī)者和研究人員該注意的問題。

2.3 乳房再造： 人們對生活質(zhì)量的要求逐漸提升，因此在治療上引入了乳房再造的概念，這是對患者術(shù)后審美缺損和心理創(chuàng)傷的補(bǔ)救性手術(shù)，對一些沒有機(jī)會進(jìn)行保乳治療的患者，乳房再造給他們帶來了重新塑造乳房外形的希望和可能。一些研究數(shù)據(jù)表明，乳房再造不會影響患者的局部復(fù)發(fā)和生存率，對每一位進(jìn)行乳房切除手術(shù)患者來說都有可能進(jìn)行乳房再造。乳房再造手術(shù)必須注意不能影響患者的復(fù)發(fā)和治療，患者應(yīng)該接受可達(dá)到的美容效果，否則，不易進(jìn)行乳房再造手術(shù)。

2.4 處于起步階段的SLNB：SLNB是乳腺外科治療的又一個大變革，國內(nèi)已經(jīng)有部分的大型醫(yī)院開始開展前哨淋巴結(jié)的活檢工作，初步研究表明，乳腺癌進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢是目前最安全、可行的一種方法，因?yàn)榍吧诹馨徒Y(jié)的活檢結(jié)果可以準(zhǔn)確的預(yù)測出腋窩淋巴結(jié)有否存在癌轉(zhuǎn)移，但是，目前對于前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義還沒有統(tǒng)一的定論。

3 乳腺外科治療的展望

回顧20世紀(jì)整個乳腺外科的治療歷程，總的趨勢是進(jìn)行手術(shù)切除的范圍逐漸減小，早期是保留乳房進(jìn)行保守性的治療，對于大面積切除的患者術(shù)在術(shù)前進(jìn)行化療來達(dá)到縮小切除范圍的目標(biāo)。在目前，國內(nèi)大部分的醫(yī)院還是以改良的根治術(shù)為主。但是，隨著早期診斷水平的提高、術(shù)后的一些治療和放療以及輔助性治療水平的提高，保乳技術(shù)很有可能會逐步取代改良根治術(shù)而成為最主要的治療方式。幾年來，前哨淋巴結(jié)活檢已經(jīng)成為乳腺癌外科研究領(lǐng)域的討論熱點(diǎn)，但是，前哨淋巴結(jié)活檢的研究結(jié)果和治療效果還需要進(jìn)一步的研究和大量的臨床進(jìn)行驗(yàn)證。外科進(jìn)行微創(chuàng)化治療是外科的未來主流發(fā)展方向。有研究者提出，對于乳腺癌的治療能否能過內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)行切除，或者通過內(nèi)窺鏡對患者進(jìn)行腋淋巴結(jié)活檢。微創(chuàng)手術(shù)大大減輕了患者的痛苦，還可以達(dá)到很好的美學(xué)效果，對患者的傷害大大降低，相對于微創(chuàng)治療的超聲、激光、微波等治療方式可以對病灶部位進(jìn)行熱療或冷凍治療。微創(chuàng)治療方式的應(yīng)用目前還只處于起步階段，但是，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療很可能會處于乳腺外科的主導(dǎo)地位。

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