摘要： 目的：探討原發(fā)性腦出血的臨床治療方法療效。方法：將40例患者臨床治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果：40例原發(fā)性腦出血患者經(jīng)保守治療3～4周，其中33例痊愈出院療效滿意，7例腦室出血病情進(jìn)行性加重。結(jié)論：輕型腦干出血預(yù)后較好病人可完全治愈。

關(guān)鍵詞： 原發(fā)性腦出血；保守治療 【中圖分類(lèi)號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0130-01

原發(fā)性腦出血(PICH)是指由高血壓等原因引起的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。可分為幕上出血、幕下出血。幕上者常見(jiàn)于殼核、丘腦、腦葉，幕下者則常為腦橋和小腦出血。目前，腦出血的病死率幾乎均在50％以上。選取臨床2011年6月～2013年6月收治的原發(fā)性腦出血患者40例臨床內(nèi)科治療分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組收治的40全原發(fā)性腦出血患者，其中男24例，女16例；年齡42～73歲，平均62歲。28例起病初10～30min進(jìn)行性加重，12例起病時(shí)即達(dá)高峰。

1.2 方法

1.2.1 急診處理:應(yīng)在接診即刻得到體現(xiàn)。在對(duì)患者進(jìn)行初步病史采集及簡(jiǎn)要體檢的同時(shí)，對(duì)生命體征進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，保持氣道通暢并及時(shí)給氧，包括采取適當(dāng)?shù)念^位、及時(shí)吸去呼吸道分泌物、及時(shí)插管或氣管切開(kāi)等。氣管插管應(yīng)以急迫呼吸為主要指征，而GCS評(píng)分等入為標(biāo)準(zhǔn)可作為輔助判定依據(jù)[1]。前者除呼吸頻率與深度外，PO2<8.0kPa(60mmHg)或PCO2>6.7kPa(50mmHg)為主要指標(biāo)，為避免插管引起反射性心律失常，可先予以小劑量阿托品。插管者應(yīng)予置鼻胃管，以免誤吸。軟質(zhì)氣管插管可保留2周以內(nèi)?；颊呷粲谐掷m(xù)昏迷或有肺部并發(fā)癥時(shí)，可選擇性地行氣管切開(kāi)術(shù)。在完成上述處理的同時(shí)，應(yīng)確立PICH的診斷，并采取進(jìn)一步治療措施。

1.2.2 血壓控制:血壓過(guò)高可使血腫擴(kuò)大，而不適當(dāng)?shù)慕祲簞t可能使腦灌注壓降低，加重PHT損害，兩者均應(yīng)避免。血壓的最佳水平應(yīng)視PICH患者的既往血壓水平、顱內(nèi)壓、年齡、出血原因及病后時(shí)間而定，總體上，對(duì)血壓的控制要較腦梗死患者更積極。在病后超早期(<24h)，血壓的控制可參考以下標(biāo)準(zhǔn)(若能測(cè)定顱內(nèi)壓，則應(yīng)維持腦灌注壓>9.3kPa(70mmHg))：間隔5min以上再次測(cè)壓，如收縮壓(SBP)均>30.6kPa(230mmHg).舒張壓(DBP)均>18.6kPa(140mmHg)，可考慮使用硝普鈉(0.5～1.0μg/kg·min)；間隔20min測(cè)壓，SBP 23.9～30.6kPa(180～230mmHg)或DBP 14.0～18.6kPa(105～140mmHg)或平均動(dòng)脈壓(MAP)>17.3kPa(130mmHg)，可靜脈給予拉貝洛爾、艾司洛爾、依那普利或其他易于調(diào)整用量的藥物；(3)SBP<23.9kPa(180mmHg)與DBP<14.0kPa(105mmHg)，暫不給予降壓藥物[2]。在SBP<23.9kPa(180mmHg)。DBP<14.0kPa(105mmHg)的患者，如何開(kāi)始降壓，以及何時(shí)降至正常水平尚無(wú)一致意見(jiàn)。在無(wú)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)于2周后，腦水腫形成的高峰期過(guò)后開(kāi)始，根據(jù)腦水腫消退情況，在1～2個(gè)月后降至正常，當(dāng)有顱壓監(jiān)護(hù)條件時(shí)，可在顱內(nèi)壓穩(wěn)定下降后給予降壓藥物，并注意維持足夠的腦灌注壓，在病后1～2個(gè)月降至正常并予以維持治療。

1.2.3 降低顱內(nèi)壓:病后2d內(nèi)，控制顱內(nèi)壓最好的辦法是清除血腫，減少血腫的占位效應(yīng)，發(fā)病2d之后，顱內(nèi)壓升高的最重要原因是血腫周?chē)M織水腫。使用滲透性藥物如甘露醇是治療由水腫引起的高顱壓的最重要藥物之一。但甘露醇不利于出血部位止血，因而不宜用于活動(dòng)性出血者[3]。另外，由于甘露醇分子量較小，很易透過(guò)受損BBB進(jìn)入水腫區(qū)，因而反復(fù)使用可在局部蓄積，反而加重局部水腫。同時(shí)，現(xiàn)已證明小劑量甘露醇的效果并不比大劑量差，且有更少的副作用，因而其使用應(yīng)遵循以下原則：病初24h不預(yù)防性使用，除非針對(duì)腦疝及腦疝危險(xiǎn)者；劑量0.25～0.5g／kg，每4～6h 1次；可同時(shí)使用速尿(10mg／次)以協(xié)同維持滲透梯度；治療過(guò)程中，血滲透壓不應(yīng)高于310mOsm／L；總使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5d，以減少副作用。白蛋白可提高膠體滲透壓，從而有效降低腦水腫及顱內(nèi)壓。白蛋白對(duì)抗?jié)B透性水腫效果較好。因其分子量較大，故具較少的反跳作用。推薦劑量為100ml／d，使用3～5d。根據(jù)腦出血后病理生理變化，激肽釋放酶活性升高在腦水腫的發(fā)生中起重要作用。為此，我們對(duì)腦出血患者早期使用激肽釋放酶抑制劑抑肽酶，每天50～100萬(wàn)U，取得了減輕水腫、改善癥狀的效果。

低碳酸血癥可引起血管收縮，腦血流量下降，從而降低顱內(nèi)壓。理論上，過(guò)度通氣時(shí)，隨著CSF與血液pH達(dá)到穩(wěn)態(tài)，其降顱壓作用即告終止。但實(shí)際上，這一過(guò)程持續(xù)時(shí)間可能較久。調(diào)整潮氣量，使PCO2下降至4.7～4.0kPa(35～30mmHg)，可降低顱壓25％～30％。停止過(guò)度通氣治療也可產(chǎn)生反跳作用，因而需緩慢停用，使PCO2在24～48h后恢復(fù)正常。

1.2.4 改善組織缺血:血腫周?chē)M織缺血是誘導(dǎo)組織水腫、加重神經(jīng)損害、引起癥狀?lèi)夯闹匾颉Ｒ蚨?，改善缺血在腦出血治療中的作用應(yīng)引起重視。由于起病48h內(nèi)存在血腫擴(kuò)大可能，因而在48h后謹(jǐn)慎使用抗缺血藥物較為安全?？蛇x擇尼莫地平，2～5mg／d，靜脈緩慢滴注，使用中應(yīng)及時(shí)調(diào)整滴速，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓過(guò)度下降。藥物使用控制在3～5d為宜，之后改口服制劑。

1.2.5 止血藥物:當(dāng)有明確的凝血障礙、肝功異常、存在長(zhǎng)期飲酒或合并消化道出血時(shí)，應(yīng)積極使用止血藥物，以有利止血，使用以不超過(guò)1周為宜。1周以后是否使用，應(yīng)對(duì)凝血功能仔細(xì)評(píng)價(jià)后再?zèng)Q定。

1.2.6 維持水、電解質(zhì)平衡:急性期每日測(cè)定血K+、Na+、Ca2+、Mg2+、尿量、血滲透壓、血?dú)?、進(jìn)食量等以決定補(bǔ)給量。液體補(bǔ)給總量為最近1天尿量+500ml非顯性失水。若有發(fā)熱，應(yīng)按每上升1℃增加300ml計(jì)算；存在電解質(zhì)異常、酸中毒或堿中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正。

1.2.7 體溫增高者應(yīng)予以藥物或物理降溫。若疑有感染，應(yīng)及時(shí)行微生物培養(yǎng)與涂片(如氣管分泌物、血液、尿液)；有腦室引流者，應(yīng)定期分析CSF，必要時(shí)使用抗感染藥物。病程早期的精神障礙與后期的心理問(wèn)題均應(yīng)積極處理，以加快恢復(fù)?？祻?fù)治療應(yīng)視患者的實(shí)際情況，盡早開(kāi)始。

2 結(jié)果

40例原發(fā)性腦出血患者經(jīng)保守治療3～4周，其中33例痊愈出院療效滿意，7例腦室出血病情進(jìn)行性加重。

3 討論

原發(fā)性腦出血患者出血量不多，神經(jīng)功能損害較輕經(jīng)合理的治療可挽救患者生命，減少神經(jīng)功能的殘廢程度。

參考文獻(xiàn)

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[3] 王新德. 神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾?。跰］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001:31-67.