摘要：護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，也是教學(xué)、科研管理及法律上的重要資料。在基層醫(yī)院，由于護(hù)士學(xué)歷層次較低及護(hù)理隊(duì)伍老化，在護(hù)理記錄書寫過(guò)程中常出現(xiàn)一些問(wèn)題?，F(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛逐年增多。為適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，規(guī)范的書寫護(hù)理記錄顯得尤為重要。對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，以提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄的能力，加強(qiáng)護(hù)理人員法律觀念及法律意識(shí)，降低醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，防范醫(yī)療糾紛。

關(guān)鍵詞：護(hù)理記錄；問(wèn)題； 對(duì)策 【中圖分類號(hào)】R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0162-01

1 護(hù)理記錄存在的主要問(wèn)題

1.1 表格未發(fā)揮作用。能用字母代碼在表格內(nèi)記錄的內(nèi)容不在表格內(nèi)體現(xiàn)，而用文字表述于\"病情變化、護(hù)理措施及效果\"欄。已在表格內(nèi)用字母代碼體現(xiàn)的內(nèi)容在\"病情變化、護(hù)理措施及效果\"欄重復(fù)書寫。

1.2 ?？铺攸c(diǎn)體現(xiàn)不夠。如一位右股骨頸骨折病人，病人入院后的第一次護(hù)理記錄僅有生命體征及一般情況，而無(wú)右側(cè)股骨頸骨折等相關(guān)病情的記錄，隨后病人行床邊右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，也無(wú)記錄。

1.3 缺乏必要的觀察記錄?；颊哂蟹嗡[，護(hù)理記錄中看不出相應(yīng)的觀察表現(xiàn)。氣管插管、靜脈置管術(shù)畢未觀察并記錄插管深度。

1.4 護(hù)理措施不到位：一位患者的WBC1.4×109/L，護(hù)理記錄中無(wú)保護(hù)性隔離措施；一位79歲重度貧血患者，未對(duì)跌倒危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估、告知，也無(wú)預(yù)防措施。

1.5 措施依據(jù)不充分。一位患者18:00BP180/100mmHg， 21:22患者訴頭痛，護(hù)士未給患者測(cè)血壓，直接遵循醫(yī)囑給蒙諾1片口服。

1.6 不符合實(shí)情或不合乎規(guī)范。非搶救病人臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑開出時(shí)間為同一時(shí)間；記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間不一致。如臨時(shí)醫(yī)囑體現(xiàn)11-8-15:00立即執(zhí)行西地蘭0.4mg靜推，而護(hù)理記錄卻為\"11-8-13:00予西地蘭0.4mg靜推\"，如發(fā)生醫(yī)療糾紛可引申為護(hù)士沒(méi)有及時(shí)給藥，病情得不到有效控制而導(dǎo)致患者死亡。

1.7 將醫(yī)囑作為護(hù)理措施，而缺乏對(duì)藥物效果和不良反應(yīng)的觀察。如\"遵循醫(yī)囑給硝酸甘油10mg加入液體靜點(diǎn)\"，而無(wú)血壓監(jiān)測(cè)及靜脈滴注該藥時(shí)應(yīng)向患者交代注意事項(xiàng)。

1.8 醫(yī)護(hù)記錄不一致。如一位闌尾炎患者入院方式醫(yī)生記錄為 \"輪椅\"，而護(hù)理記錄為\"步入\"；還有死亡、搶救時(shí)間與醫(yī)生記錄不一致。

1.9 重要護(hù)理操作未體現(xiàn)關(guān)鍵步驟。如：鼻飼患者，只記錄插入胃管長(zhǎng)度，未檢查盤旋口中，驗(yàn)證是否插入胃中等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.10 護(hù)理記錄不全面。躁動(dòng)患者未體現(xiàn)安全保護(hù)措施、觀察內(nèi)容及相關(guān)健康宣教。

1.11 不能體現(xiàn)真實(shí)性。在檢查中發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄一人重抄，多人簽名，補(bǔ)改護(hù)理記錄，出現(xiàn)缺什、補(bǔ)什么，按自己的需要修改護(hù)理記錄，一個(gè)人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄，且有代簽名等現(xiàn)象。

1.12 護(hù)理記錄缺失。護(hù)士執(zhí)行了危重患者護(hù)理的醫(yī)囑，卻沒(méi)有記載危重患者的記錄。手術(shù)患者當(dāng)天及術(shù)后應(yīng)連續(xù)3天記錄，發(fā)現(xiàn)手術(shù)當(dāng)天三班有記錄，后兩天卻無(wú)記錄。

1.13 護(hù)理記錄欠連續(xù)性。如病人16:40pm高熱給予物理降溫，小夜班及大夜班無(wú)連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的記錄和護(hù)理措施，只在體溫單上顯示體溫的變化。

1.14 護(hù)理記錄未體現(xiàn)轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入。一位附件炎患者2-8-16:30入院，2-9-4:30腹痛加劇伴有高熱，經(jīng)外科會(huì)診，診斷為闌尾炎，需急診手術(shù)，只在病情變化護(hù)理措施欄記錄了病情變化，未記錄轉(zhuǎn)出婦科及轉(zhuǎn)入外科情況。

1.15 漏項(xiàng)。護(hù)理記錄漏項(xiàng)常見(jiàn)的問(wèn)題有：如護(hù)理級(jí)別、診斷等。

1.16 語(yǔ)言不規(guī)范，字跡潦草，難于辨認(rèn)，邏輯性差，涂改一篇超過(guò)三處。

2 提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的措施

2.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn):加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，定期組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理文書內(nèi)容，使其掌握標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和語(yǔ)言文字的書寫基本功訓(xùn)練。

2.2 學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)相關(guān)知識(shí)，規(guī)范護(hù)理行為及自我保護(hù)意識(shí)。護(hù)理部應(yīng)開展護(hù)士法律知識(shí)教育，組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫規(guī)范》，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到依法行醫(yī)、規(guī)范操作的重要性，認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在舉證責(zé)任倒置中的重要性，增強(qiáng)責(zé)任感，提高護(hù)理人員的法律、自律和職業(yè)規(guī)范意 識(shí)，認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性，重視護(hù)理記錄的書寫。

2.3 加強(qiáng)護(hù)理記錄質(zhì)量的監(jiān)控，分層管理，層層把關(guān)。 為落實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，由護(hù)理部、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理質(zhì)控員組成三級(jí)質(zhì)控體系。護(hù)理質(zhì)控員每天查，護(hù)士長(zhǎng)每周查，護(hù)理部不定期查，做到全面質(zhì)量控制。護(hù)理部將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋到各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)處，由護(hù)士長(zhǎng)逐一落實(shí)并糾正，對(duì)存在的共性問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上提出，共同討論，制定出相應(yīng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提出可行性改進(jìn)措施。同時(shí)，為了落實(shí)終末質(zhì)量控制，建立歸檔病歷護(hù)理文書核查本，有病案護(hù)士對(duì)每一份準(zhǔn)備歸檔的護(hù)理文書認(rèn)真檢查登記，統(tǒng)計(jì)護(hù)理文書合格率，做到不合格的護(hù)理文書不予歸檔。

2.4 建立護(hù)理記錄問(wèn)題登記本，于績(jī)效工資相關(guān)。 科室內(nèi)建立質(zhì)量控制登記本，質(zhì)控員將每次對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)控的情況按不同的項(xiàng)目登記，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)向全科室護(hù)士通報(bào)質(zhì)控情況，并進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)存在的問(wèn)題組織全科護(hù)士進(jìn)行討論，并予以糾正。護(hù)理部每月做一次統(tǒng)計(jì)，按規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲，和每月績(jī)效工資掛鉤。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通與合作。質(zhì)量控制要求護(hù)理記錄對(duì)患者的護(hù)理過(guò)程、措施與醫(yī)生保持一致，促使醫(yī)護(hù)加強(qiáng)溝通與合作及時(shí)為醫(yī)生提供準(zhǔn)確信息，使醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度有明顯提高。

3 小結(jié)

護(hù)理記錄貫穿于護(hù)理工作的全過(guò)程，是護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、采取護(hù)理措施、實(shí)施護(hù)理手段客觀的、真實(shí)的記錄，也是重要的法律依據(jù)。在實(shí)際工作中有些護(hù)士護(hù)理措施已執(zhí)行，卻未及時(shí)記錄或忘記記錄，有的因業(yè)務(wù)知識(shí)不扎實(shí)而遺漏主要信息或不知如何具體描述。因此護(hù)士必須了解規(guī)范書寫護(hù)理記錄的重要性，通過(guò)實(shí)際講解及規(guī)范要求，使護(hù)士在護(hù)理記錄中能做到按護(hù)理程序要求，切合實(shí)際記錄，把有意義的信息記錄下來(lái)，盡量做到記錄內(nèi)容精準(zhǔn)。牢固樹立安全防范意識(shí)，強(qiáng)化重在預(yù)防，加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任心，提高護(hù)士的主管能動(dòng)性。護(hù)士長(zhǎng)定期檢查并對(duì)護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)、整改、反饋、評(píng)價(jià)，從中吸取教訓(xùn)，改正不足。通過(guò)對(duì)護(hù)士法制教育，加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)控，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全管理和護(hù)理管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等措施，使護(hù)士真正認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性，在護(hù)理記錄書寫方面得到全面提高。能從法律角度思考問(wèn)題，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，預(yù)防護(hù)患糾紛。

參考文獻(xiàn)

[1] 《護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》主編凌云霞 楊順秋.P185-189北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.2.