摘要：目的：評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石的臨床效果。方法:選取臨床2012年3月～2013年10月收治的膽囊結(jié)石患者36例手術(shù)治療方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果：所有患者均手術(shù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間平均14天。結(jié)論：膽囊切除是首選方法，效果確切。目前多用腹腔鏡下切除膽囊，有切口小、痛苦輕、出血少、對臟器功能干擾輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞： 膽囊結(jié)石；經(jīng)皮膽囊切開取石術(shù)；小切口膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽囊造口取石術(shù) 【中圖分類號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0103-01

膽囊結(jié)石是一種十分常見的疾病。隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽囊結(jié)石就診的病例數(shù)明顯增加，甚至在青少年中就發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。有些膽囊結(jié)石沒有臨床癥狀。膽囊結(jié)石引起的癥狀很多，程度亦因人而異[1]。只要有腹上區(qū)不適或疼痛，不分年齡和性別，行B超檢查即可確診。傳統(tǒng)的方法是膽囊造口術(shù)。近年來，發(fā)展了一些微創(chuàng)的新技術(shù)。選取臨床2012年3月～2013年10月收治的膽囊結(jié)石患者36例手術(shù)治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組收治的36例膽囊結(jié)石患者，其中男14例，女22例。年齡19～75歲， 19～35歲3例；36～60歲18例；61～75歲15例。病例類型：慢性結(jié)石性膽囊炎28例；結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作4例；慢性萎縮性膽囊炎2例；膽囊息肉2例。

1.2 手術(shù)療法

1.2.1 微創(chuàng)性膽囊造口術(shù): 膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎時(shí)；或因局部炎癥較重，解剖關(guān)系不清；或因全身情況不佳的高?；颊?，傳統(tǒng)的方法是膽囊造口術(shù)。近年來，發(fā)展了一些微創(chuàng)的新技術(shù)。(1)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造口取石術(shù) 在局麻下進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造口術(shù)，可以完全取代傳統(tǒng)膽囊造口術(shù)。并發(fā)癥和病死率極低。膽囊得以引流后，即刻減輕癥狀，退熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造口術(shù)，還為其他膽囊結(jié)石的非手術(shù)療法，如碎石、溶石或取石，開辟了途徑。如擴(kuò)張經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造口的創(chuàng)道，用取石籃或取石鉗取掉結(jié)石。小部分高危病人可免除膽囊切除術(shù)之苦。對年齡<60歲，膽囊造口取石術(shù)后，無手術(shù)禁忌證的患者，還應(yīng)行膽囊切除術(shù)，以防結(jié)石和癥狀復(fù)發(fā)。(2) 經(jīng)皮膽囊直接穿刺造口取石術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺并用大套管引流，便于取石，但對肝臟的損傷比較大。Cheslyn－Curtis行100例經(jīng)腹穿刺膽囊底部，擴(kuò)張創(chuàng)道，無并發(fā)癥者94例。只要膽囊引流直至創(chuàng)道形成，不會(huì)發(fā)生膽瘺。操作在全麻或局麻+靜脈強(qiáng)化下進(jìn)行。先行經(jīng)皮膽囊造影后，用Kellett穿刺針，在超聲和X線聯(lián)合指引下，行膽囊底部穿刺。在膽囊內(nèi)放一根導(dǎo)絲，用Teflon和伸縮金屬擴(kuò)張器，擴(kuò)張創(chuàng)道到28～30 Fr后，置入Amplatz Teflon套管。此時(shí)，可視膽囊炎癥情況，行不同的處理方法[2]。如果膽囊炎癥很嚴(yán)重，可經(jīng)Amplatz導(dǎo)管置入Foley導(dǎo)管，行經(jīng)皮膽囊造口術(shù)，減壓引流7～10d，待炎癥消退后再行取石術(shù)。否則，可用硬式膽囊鏡檢查膽囊，結(jié)石>10 mm者，可沖出或用取石鉗取出。如果結(jié)石太大，不能從Amplatz管取出，可經(jīng)體內(nèi)液電碎石、激光碎石或超聲碎石后，分塊取出。手術(shù)結(jié)束時(shí)，通過Amplatz管置Foley導(dǎo)管于膽囊內(nèi)，自由引流10d后行導(dǎo)管造影。如膽囊內(nèi)無殘石，腹腔無滲漏者，即可拔除導(dǎo)管。(3)腹腔鏡膽囊造口取石術(shù) 操作是在腹腔鏡直視下進(jìn)入膽囊，將硬質(zhì)膽囊鏡經(jīng)右肋緣下的創(chuàng)道置入，其他步驟類似經(jīng)皮膽囊造口取石術(shù)。用這種方法治療17例，很少有并發(fā)癥。(4)小切口膽囊造口取石術(shù) 對于高?；颊甙l(fā)生急性膽囊炎或嚴(yán)重膽絞痛者，可在局麻+靜脈強(qiáng)化下，行小切口膽囊造口取石術(shù)。術(shù)后7～10d，應(yīng)用介入放射學(xué)技術(shù)取出結(jié)石。文獻(xiàn)報(bào)道該法治療36例膽囊結(jié)石，成功35例。

1.2.2 膽囊切除術(shù)的新技術(shù):(1)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 在臍部行腹腔穿刺，建立CO2人工氣腹。然后在臍部切1 cm的切口，用帶鞘的穿刺針刺入腹腔。去針芯，留下鞘，經(jīng)鞘置入標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡，在直視下，于劍突下切開1 cm的切口。按相同的方法插入帶鞘的穿刺針及帶電凝的分離鉗、鉤和剪刀，在右鎖中線肋緣下切一0.5 cm的切口，插入帶鞘的穿刺針及無損傷固定鉗，在右腋前線切0.5 cm的切口，同法插入帶鞘的穿刺針及沖洗／吸引器，并作牽開器用。解剖Calot三角，用無損傷固定鉗夾住膽囊頸部向上牽引，用電凝分離鉤或分離鉗分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈。在明確膽總管、膽囊管和肝總管的關(guān)系后，在二個(gè)或三個(gè)鈦夾間斷切膽囊管和膽囊動(dòng)脈。用分離電凝鉤于膽囊漿膜下分離，將膽囊切下，膽囊床電凝止血。膽囊從劍突下創(chuàng)口移除，臍部和劍突下創(chuàng)口分層縫合，其他兩處創(chuàng)口用創(chuàng)可貼或黏合膠帶黏合。(2)小切口膽囊切除術(shù)(MC) MC可經(jīng)過4～6 cm的橫切口安全完成。在環(huán)形膽囊自動(dòng)拉鉤的幫助下，暴露良好，外科醫(yī)生的手無需進(jìn)入腹腔，在無助手的情況下亦可完成手術(shù)。對于復(fù)雜的膽囊手術(shù)，膽總管探查，或膽總管十二指腸吻合術(shù)，切口亦無需擴(kuò)大。術(shù)后止痛劑應(yīng)用比OC少。術(shù)后第3天，80％的患者可以出院。術(shù)后平均18.6d重返工作崗位。

2 結(jié)果

開腹膽囊切除術(shù)10例，小切口膽囊切除術(shù)15例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)11例。所有患者均手術(shù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間平均14天。

3 討論

膽囊結(jié)石是一個(gè)很常見的疾病，處理的方法亦很多。在做出決定時(shí)，需將病人的年齡，健康狀況，手術(shù)者對每種技巧的經(jīng)驗(yàn)等考慮在內(nèi)[3]。膽囊結(jié)石引起的癥狀很多，程度亦因人而異。只要有腹上區(qū)不適或疼痛，不分年齡和性別，行B超檢查即可確診。少部分病人在急性發(fā)作后，因劇痛難忍或有并發(fā)癥的情況下，施行急診手術(shù)。但更多的病人希望既去除疾病，又免除手術(shù)之苦，同時(shí)保留有用的膽囊。目前，這種愿望在選擇好的病例已越來越多地成為現(xiàn)實(shí)。于是，各種非手術(shù)療法為此應(yīng)運(yùn)而生。在非手術(shù)療法失敗的情況下，很多人被迫接受手術(shù)治療，也希望用創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的方法，當(dāng)代多種微創(chuàng)手術(shù)和新手術(shù)，因此而逐漸發(fā)展起來。

參考文獻(xiàn)

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[2] 梁平.對膽囊切開取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的看法[J].中華消化外科雜志，2008，6(1)：71-72.

[3] 舒越.保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2004，17(1)：33.