摘要：治療依從性的好壞對(duì)白血病患者有著重要的影響，本文通過對(duì)依從性的概念、研究方法、影響因素及相應(yīng)的對(duì)策做一闡述，為進(jìn)一步開展依從性研究及臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：白血病患者 ；治療依從性 【中圖分類號(hào)】R733.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0013-01

白血病是骨髓造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。白血病患者的治療主要分為三大類：對(duì)癥支持治療、化療及造血干細(xì)胞移植。目前最常用最主要的方法為化療[1]。白血病患者的治療依從性，主要指的是患者的化療依從性，化療分為靜脈化療及口服化療。白血病患者一經(jīng)確診需要反復(fù)多次化療，即使是進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者也要先行化療，達(dá)到完全緩解后再骨髓移植。首次化療后處完全緩解（complete remission;CR）后的患者，一定要有后續(xù)的緩解后化療，才能達(dá)到進(jìn)一步的鞏固和強(qiáng)化治療效果，延長CR期和無病生存期[2]。臨床工作中患者的化療依從性變得十分重要，依從性好的白血病患者在后續(xù)的治療過程中治療效果達(dá)到進(jìn)一步的鞏固；依從性差的患者可能導(dǎo)致白血病的再次復(fù)發(fā)，為以后的治療增加了難度，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。本文旨在對(duì)依從性的概念、研究方法、依從性影響因素及相應(yīng)的對(duì)策做一綜述，為進(jìn)一步開展相關(guān)研究及進(jìn)行臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 概念

1.1 白血病: 白血病[1]是一組異質(zhì)性惡性克隆性疾病，系造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞突變引起的造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，其主要表現(xiàn)為異常白細(xì)胞及幼稚細(xì)胞在骨髓及其他造血組織中進(jìn)行性、失控異的異常增生，浸潤各種組織，使正常的白細(xì)胞生成減少，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，周圍白細(xì)胞有質(zhì)和量的變化。

1.2 依從性: 依從性（Adherence，compliance）[3]指一個(gè)人的行為與醫(yī)療指導(dǎo)的一致程度，這些行為包括服藥、進(jìn)食及改變生活方式等。這一概念首先由Haynes RB于1978年正式提出。依從性在衛(wèi)生保健領(lǐng)域同遵醫(yī)行為視做同義.遵醫(yī)行為(obeying beheavior)指患者在求醫(yī)后其行為（服藥、飲食控制、改變生活方式、適量運(yùn)動(dòng)等）與臨床醫(yī)囑的符合程度。近年來，有學(xué)者認(rèn)為依從性只是被動(dòng)的聽從醫(yī)生，不能體現(xiàn)出醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系中患者所具有的主動(dòng)性，提出用遵醫(yī)行為代替依從性[4]。本文循國際慣例稱之為依從性。

1.3 研究白血病患者依從性的意義:白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，約占惡性腫瘤總量的5%[2]。國內(nèi)白血病發(fā)病率為2.76/10萬人，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國有40萬余人發(fā)病，這一數(shù)字有逐年上升的趨勢。隨著科技的發(fā)展及醫(yī)療手段的提高，白血病已被作為長期慢性病來治療。這就需要患者看能夠有良好的依從性。白血病患者依從性的好壞直接影響其治療的效果及病情的發(fā)展，對(duì)患者的愈后有著密切的關(guān)系，依從性在白血病治療中發(fā)揮著重要的作用。

2 依從性研究方法

2.1 國外依從性研究工具

2.1.1 ITPA（Interactive tailord patient assessment）tool:ITPA[5]工具用來研究對(duì)癌癥患者的癥狀抑郁程度及患者對(duì)癥狀控制需求程度的影響，應(yīng)用ITPA測評(píng)的患者能夠提高以患者為中心的自我關(guān)懷，及減輕癥狀抑郁程度。Reymond L等研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ITPA工具得分高的患者能夠維持高水平的治療依從性[6]。

2.1.2Moriskey Medication Adherence Scale-8（MMAS-8）： MMAS-8[7]是一個(gè)包含8個(gè)問題的調(diào)查問卷，患者通過對(duì)問卷的8個(gè)問題進(jìn)行回答來統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)。小于6分為依從性差，6~7分為依從性一般，得8分說明依從性好。MMAS-8適用于各種類型依從性方面的調(diào)查，亦適合用于白血病患者，對(duì)于需口服治療的白血病患者，應(yīng)用MMAS-8的效果好，對(duì)于需靜脈治療的患者則不太適合。

2.2 國內(nèi)白血病患者依從性研究方法： 國內(nèi)的白血病患者依從性研究出現(xiàn)較晚。近十年間處于起步階段，目前的研究方法多以問卷調(diào)查、訪談法或觀察法等形式為主，并沒有專門的量表用來進(jìn)行量性研究?，F(xiàn)今更多的研究精力投放在了護(hù)理干預(yù)及社會(huì)支持對(duì)白血病患者產(chǎn)生的影響。在依從性研究領(lǐng)域，質(zhì)性研究能夠發(fā)現(xiàn)與研究對(duì)象生活經(jīng)歷相關(guān)的保護(hù)因素，對(duì)特殊的現(xiàn)象進(jìn)行詳盡的描述，以及更多的關(guān)注一些較少出現(xiàn)的陽性結(jié)果[10]。白血病患者依從性研究亦多為質(zhì)性研究。

3.影響白血病患者依從性的相關(guān)因素

3.1 社會(huì)支持： 白血病患者一經(jīng)確診，都經(jīng)歷了激烈的思想斗爭，心理調(diào)適階段充分的社會(huì)支持尤為重要。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有助于改善患者的情感狀態(tài)乃至整個(gè)心身狀態(tài)，從而使患者能夠接受患病這一事實(shí)而更好的配合治療，提高治療的依從性[11]。社會(huì)支持度高的白血病患者，其治療依從性好，這一點(diǎn)與Usta YY[12]和Naushen B[13]等的研究結(jié)果一致。

3.2 護(hù)理干預(yù)： 護(hù)理干預(yù)包括建立良好的護(hù)患關(guān)系，充分取得患者信任，加強(qiáng)白血病知識(shí)健康宣教，正確評(píng)估制定護(hù)理干預(yù)措施及相應(yīng)白血病治療的教育性干預(yù)，以及及時(shí)觀察患者的心理反應(yīng)，給于相應(yīng)的心理干預(yù)。有資料顯示心理干預(yù)能夠使患者以積極的行為和認(rèn)知方式對(duì)待疾病[14]。[15-16]對(duì)白血病患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，能顯著提高白血病患者的治療依從性，從而保證了治療的有效性。Allart P[17]等的研究表明，白血病患者的心理因素與其生活質(zhì)量相關(guān)聯(lián)，從而進(jìn)一步與治療依從性相聯(lián)系。

3.3 經(jīng)濟(jì)因素： 經(jīng)濟(jì)因素是影響患者治療依從性的不可忽視的獨(dú)立因素。由于患者治療期間所用的化療藥物及支持治療藥物都價(jià)格昂貴，不論是自費(fèi)患者、新農(nóng)合患者還是職工醫(yī)療保險(xiǎn)或者其他類型的患者，對(duì)于普通大眾而言，由于治療周期很長，都會(huì)給個(gè)人或者家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致治療后期患者的治療依從性偏差，甚至有的患者確診后放棄治療[18]。

3.4 疾病相關(guān)信息掌握程度： Jonsson S]等發(fā)現(xiàn)臨床工作中，患者有相對(duì)固定的接診醫(yī)生，能夠順利的得到自己需要的信息，患者對(duì)所得疾病有著清楚的認(rèn)識(shí)，對(duì)化療方案的選擇與制定有著參與選擇的權(quán)利，對(duì)各種藥物的作用、副作用都有一定的了解，對(duì)疾病的相關(guān)信息掌握的更多更全面，患者的依從性會(huì)更高。這一點(diǎn)與王淑華等[22]的研究一致。

3.5 白血病患者態(tài)度和信念： 為了解患者的依從性，有研究者已經(jīng)發(fā)展了以患者對(duì)健康認(rèn)知為主的依從性模型，該模型認(rèn)為患者主觀感受各種病的危害較高，患者采取遵從醫(yī)囑的行為的可能性就越大，患者認(rèn)為采取遵守醫(yī)囑行為將獲得利益時(shí)，患者的依從性會(huì)越高 。這就要求護(hù)士能夠?qū)颊哌M(jìn)行充分的溝通，專業(yè)的醫(yī)術(shù)技術(shù)水平，合適的言談舉止及良好的服務(wù)態(tài)度有助于增強(qiáng)患者的戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的依從性。無數(shù)的研究證明，白血病患者的良好依從性是保障白血病患者后續(xù)治療成功的關(guān)鍵所在。依從性差的患者，往往導(dǎo)致后期治療的失敗。綜上所述，護(hù)士在協(xié)助患者在增強(qiáng)依從性方面面臨著巨大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，，只有充分發(fā)揮自己的專長，做到及時(shí)給與患者所需的醫(yī)療信息，給予患者持續(xù)的關(guān)懷與照顧，才有可能增強(qiáng)白血病患者的治療依從性。

參考文獻(xiàn)

[1] 林果為，王小欽白血病概述 實(shí)用內(nèi)科學(xué)2310-2322.

[2] 胡榮 白血病 內(nèi)科護(hù)理學(xué)493-510.

[3] Haynes RB，Sackett DL，Taylor DW.Compliance in Health Care.John Hopkins Press.Baltimore，MD，1978.1-18