摘要： 目的：探討診斷梗阻性黃疸要明確膽管梗阻的部位和病因，以便指導(dǎo)選擇治療方法，手術(shù)治療的目的仍在于去除導(dǎo)致梗阻的病灶或者保持膽道的通暢引流。方法：對(duì)20例梗阻性黃疸臨床診斷及治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果：梗阻位置：上段1例，中段11例，下段8例。結(jié)論：血清生化檢查可作出梗阻性黃疸的初步診斷。若血清總膽紅素明顯增高，而直接膽紅素增高尤為顯著，且DB／TB之比至少大于50％就基本能確定是梗阻性黃疸。

關(guān)鍵詞： 梗阻性黃疸；內(nèi)鏡；膽管內(nèi)外引流術(shù) 【中圖分類號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0081-01

外科黃疸是指需要外科手術(shù)或者介入治療方法來(lái)解除或者緩解的梗阻性黃疸。診斷梗阻性黃疸要明確膽管梗阻的部位和病因，以便指導(dǎo)選擇治療方法，生化檢查雖可輔助診斷，但影像學(xué)檢查是明確膽管梗阻的部位和病因的重要手段，甚至有些檢查手段有時(shí)可以同時(shí)起到治療梗阻性黃疸的目的[1]，這些檢查手段在診斷不同部位和(或)病因的梗阻性黃疸方面各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況作出合理的選擇。

1 臨床資料

20例外科梗阻性黃疸患者均為我院住院病人，男12例，女8例，年齡5歲~71歲，臨床表現(xiàn)為上腹疼痛、腹脹、食欲減退、惡心等。梗阻位置：上段1例，中段11例，下段8例。導(dǎo)致梗阻性黃疸的原因：膽道閉鎖6例，膽總管囊腫10，膽道腫瘤4例。

2 診斷

2.1 一旦結(jié)合型膽紅素升高被證實(shí)，下一步是分辨為肝性黃疸還是肝后性黃疸。臨床評(píng)價(jià)判斷的準(zhǔn)確性在70%～95%，特異性大約為75%。病因判斷的準(zhǔn)確率為87%～97%。肝性黃疸的最常見(jiàn)的原因是急性肝炎、酗酒、藥物濫用，臨床查體可以發(fā)現(xiàn)肝硬化或門靜脈高壓的表現(xiàn)。肝后性黃疸最常見(jiàn)的腹痛、寒戰(zhàn)、肝腫大和瘙癢，對(duì)于膽道梗阻和肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別，準(zhǔn)確率可以達(dá)到95%?？偰懠t素水平、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、血清轉(zhuǎn)氨酶的水平并非是一個(gè)獨(dú)立的因素。另一個(gè)多因素分析的結(jié)果顯示，肝后性黃疸病人年齡小、有黃疸史者比肝性黃疸更容易表現(xiàn)出發(fā)熱、血清蛋白濃度升高和凝血時(shí)間的縮短。這個(gè)模型的敏感性為96%，但是不能準(zhǔn)確判斷膽管的梗阻部位?？傊梢酝ㄟ^(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)確認(rèn)膽管梗阻，但是并不能準(zhǔn)確判定梗阻的部位。

2.2 B超檢查因無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速和可重復(fù)檢查而被列為診斷膽管梗阻部位和病因的首選方法。由于肝臟組織提供了一個(gè)良好的回聲窗，因此對(duì)肝內(nèi)及肝門部膽管及其周圍病灶診斷率較高，其發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張的敏感性高達(dá)96.5％，在判斷梗阻部位和病因準(zhǔn)確率可達(dá)73.2％～85.5％。CT尤其是螺旋CT(SCT)具有連續(xù)薄層掃描、三維重建等功能，SCT動(dòng)脈相能顯示91％～100％的肝腫瘤，可借胰腺實(shí)質(zhì)的襯托，能顯示膽總管胰腺段內(nèi)的病變[2]，以彌補(bǔ)B超對(duì)此區(qū)域顯露的不足。對(duì)肝臟、胰頭及膽囊壁的占位性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率優(yōu)于B超。

2.3 內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲雙重優(yōu)點(diǎn)，尤其是近年來(lái)用于臨床診斷的小(微)探頭超聲借助內(nèi)鏡進(jìn)行膽胰管內(nèi)超聲(1DUS)檢查可明顯提高超聲檢查的靈敏度和特異性。特別適用于超聲顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或合并胰管擴(kuò)張，但又找不到病灶時(shí)的低位梗阻性黃疸。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺(EUS-FNA)技術(shù)則是對(duì)EUS功能的延伸，對(duì)胰頭部占位導(dǎo)致的梗阻性黃疸有較高的診斷價(jià)值。EUS-FNA檢查并發(fā)癥發(fā)生率為1％～2％，主要為出血和輕度的自限性胰腺炎。穿刺可明確胰頭占位的病變性質(zhì)，進(jìn)而有助于選擇確定手術(shù)方式。此外，超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)對(duì)明確膽道外病變，如肝臟和胃竇等部位體積較大占位的病變性質(zhì)也有較高的應(yīng)用價(jià)值。

3 治療

良性病變，如膽管結(jié)石、感染、鄰近臟器的良性病變，如肝膿腫、十二指腸乳頭炎癥、腺瘤、胰頭炎癥、假性囊腫等，手術(shù)治療的目的仍在于去除導(dǎo)致梗阻的病灶或者保持膽道的通暢引流，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)和介入技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下介入治療以其微創(chuàng)性、可重復(fù)性、并發(fā)癥少、操作時(shí)間短及對(duì)病人生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)，在很多姑息性的膽道引流或者一些良性疾病的膽道引流中逐步代替部分外科手術(shù)。對(duì)膽總管結(jié)石引起的黃疸，手術(shù)應(yīng)采取膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。術(shù)中使用膽道鏡觀察膽總管結(jié)石的取凈情況及術(shù)中取石，觀察Oddi括約肌下端是否通暢。對(duì)腫瘤所致的梗阻性黃疸，大部分為年齡較大、梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、腫瘤侵犯較廣，已失去根治手術(shù)時(shí)機(jī)的患者，為解除黃疸、延長(zhǎng)病人生命、改善生活質(zhì)量，宜行姑息性手術(shù)。

4 討論

外科黃疸的治療原則在于去除病灶，解除膽道梗阻，使得膽汁通暢引流，消除或者減輕梗阻性黃疸對(duì)臟器的損傷。針對(duì)膽道內(nèi)外各種原發(fā)的實(shí)質(zhì)性腫瘤導(dǎo)致的膽道機(jī)械性的狹窄、堵塞或受壓，從而引起梗阻性黃疸，外科治療的首要目的在于切除腫瘤，解除膽道梗阻，其中主要包括原發(fā)性膽道腫瘤、胰頭部腫瘤、十二指腸降段腫瘤等[3]。對(duì)于已經(jīng)廣泛或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤引起的膽道梗阻，手術(shù)治療的目的在于解除膽道梗阻，使得膽汁引流通暢，從而改善患者生活質(zhì)量。

惡性梗阻性黃疸治療在行根治性手術(shù)前是否須行減黃處理是半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)外科專家們探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。接受根治性手術(shù)前先行膽道外引流術(shù)以改善病人的一般狀態(tài)，提高對(duì)手術(shù)的耐受性。認(rèn)為術(shù)前減黃可改善肝功能及凝血機(jī)制，利多弊少，值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 高德明，魯建國(guó).外科梗阻性黃疸的診斷進(jìn)展.中國(guó)普通外科雜志，2008，17(2):109-110.

[2] 王文謙.梗阻性黃疸的CT診斷價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2002，3（2）：100.

[3] 何三光.梗阻性黃疸臨床有關(guān)問(wèn)題.實(shí)用外科雜志，1996，16(1)：5-11.