摘要：目的：探討甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的診斷及搶救方法效果。方法：對(duì)2012年2月~2013年12月收治的甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的20例搶救資料進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)治療癥狀緩解，患者要生命體征平穩(wěn)，WBC 、肝功能恢復(fù)正常12 例者，病情加重精神異常仍存在4例，死亡2例。結(jié)論：預(yù)防危象的發(fā)生、早期診斷及早期治療。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象； 搶救；治療 【中圖分類號(hào)】R581 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0126-01

甲狀腺功能亢進(jìn)危象是甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由多種原因引起的甲狀腺功能增強(qiáng)，分泌甲狀腺激素過多所致的臨床綜合征。表現(xiàn)為代謝率極度增高及過度腎上腺素能反應(yīng)。甲亢危象先兆期的搶救成功率較高，進(jìn)入危象期后則病死率驟升。近年來采用綜合性救治措施已使病死率明顯下降[1]。對(duì)2012年2月~2013年12月收治的甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的20例搶救方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組收治的20例甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象患者，其中男8例，女12例；年齡21~54歲，平均39歲；所有患者均有甲亢病史，病程6個(gè)月~20年。所有患者均表現(xiàn)為甲亢癥狀加重、發(fā)熱，腹痛、腹瀉4例，惡心嘔吐10例，咳嗽、咳痰6例，焦慮8例，煩躁6例，精神異常4例。

1.2 方法

1.2.1 降低血液循環(huán)中甲狀腺素的濃度:(1)阻斷甲狀腺素合成 硫脲類抗甲狀腺藥物能有效阻斷甲狀腺激素的合成。目前尚無靜脈制劑，故一般口服給藥，必要時(shí)可鼻飼或直腸給藥。雖對(duì)危象的搶救未必能立即發(fā)揮作用，但從危象發(fā)作治愈后減少血中甲狀腺激素水平的角度考慮，卻是必不可少的治療措施。丙基硫氧嘧啶能抑制外周血中T4脫碘轉(zhuǎn)化為T3，故為首選藥物。通常從1200～1500mg/d開始，1/4h，200～250mg/次，首次劑量可為600mg。甲巰咪唑(他巴唑)120mg/d，一般1/4h，20mg/次，待癥狀減輕后改為一般常規(guī)劑量。(2)抑制甲狀腺激素釋放 硫脲類抗甲狀腺藥物只能阻斷甲狀腺激素的生物合成，并不能抑制其釋放。而碘劑能迅速抑制TBG的水解而減少甲狀腺激素的釋放，能迅速控制癥狀，因此需聯(lián)合使用碘劑。常用的碘劑是Lugol液(復(fù)方碘溶液)，首劑30～50滴，以后1/6h，10～30滴/次。近年已不主張使用碘化鈉靜脈給藥，因其濃度過高或滴注過快會(huì)引起靜脈炎。從理論上講，應(yīng)先阻斷甲狀腺激素的合成才可使用碘劑，以免為甲狀腺激素的合成提供原料，而產(chǎn)生過多的甲狀腺激素，所以應(yīng)在服用抗甲狀腺藥物后1h使用碘劑。但實(shí)際上，碘劑的治療比用抗甲狀腺藥物作用迅速，在治療上更為重要，故若病情危急，可同時(shí)使用抗甲狀腺藥物和碘劑。(3)血漿置換法和腹膜透析法 此類方法能去除血漿內(nèi)大量的甲狀腺激素，達(dá)到緩解病情的目的。目前尚未普及此法，往往只有在藥物治療無效時(shí)才使用。血漿置換法目前較常用的是膜置換法，有單膜和雙膜法兩種，療效基本相同。單膜法是將患者的血漿分離后棄置，并輸注正常人血漿；雙膜法則是將分離出的血漿再經(jīng)第2層膜置換，去除毒素后回輸患者。通常每次置換量2000ml以上，隔日1次，若病情嚴(yán)重，可在1d內(nèi)多次置換。血漿置換法中還有吸附法，如碳柱吸附、樹脂吸附和免疫吸附法等。

1.2.2 降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素及兒荼酚胺的反應(yīng): (1)β受體阻滯劑 此類藥物目前應(yīng)用最廣，其中首選普萘洛爾(心得安)，此藥能顯著緩解交感神經(jīng)興奮癥狀，還能輕度抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)化。普萘洛爾作用發(fā)生快，持續(xù)時(shí)間短，療效可靠，但對(duì)心臟儲(chǔ)備不全、心臟傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)、支氣管哮喘患者應(yīng)慎用或禁用，口服普萘洛爾1/6h，40～80mg/次，必要時(shí)可用普萘洛爾1mg溶于葡萄糖溶液中緩慢靜注，必要時(shí)可反復(fù)給藥，但需在心電監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎使用。普萘洛爾可掩蓋低血糖癥狀，故危象合并糖尿病者需同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。(2)胍乙啶、利血平 此類藥物能使組織儲(chǔ)存的兒茶酚胺耗竭。胍乙啶口服給藥，劑量為100～200mg/d；利血平1/4～6h，1～2mg/次，口服或肌注。在使用上述藥物時(shí)必須同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率，注意避免直立性低血壓。

2 結(jié)果

經(jīng)治療癥狀緩解，便秘癥狀減輕消失，疼痛減輕，患者要生命體征平穩(wěn)，WBC 、肝功能恢復(fù)正常12 例者，病情加重精神異常仍存在4例，死亡2例。

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)危象多發(fā)生于未經(jīng)治療或雖經(jīng)治療但病情未控制的情況下，常伴有明顯的誘因，如手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、精神刺激、131I治療等。老年人較常見，發(fā)病率為1%~2%。甲狀腺功能亢進(jìn)危象患者體內(nèi)組織中兒茶酚胺的受體數(shù)目增多，因而心臟及神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血循環(huán)中的兒茶酚胺過度敏感。此時(shí)患者血中T3、T4與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合的能力降低，因而游離T3、T4濃度增加[2]。為此，目前認(rèn)為危象是由下列因素引起：兒茶酚胺受體增多；急性病、感染、手術(shù)等應(yīng)激引起兒茶酚胺釋放增多；血清游離T3、T4濃度綜合作用。甲亢癥狀加重，發(fā)熱，體溫39℃以下，乏力，心動(dòng)過速，心率120次/min以上，有或無心律不齊，脈壓增大；食欲減退，惡心，腹痛，腹瀉；少數(shù)患者出現(xiàn)神志模糊及嗜睡。體溫急劇升高達(dá)39℃以上，大汗，皮膚潮紅。神經(jīng)及肌肉敏感性增強(qiáng)，出現(xiàn)震顫、動(dòng)作增多、煩躁、譫妄、抽搐、嗜睡，甚至昏迷。心動(dòng)過速，心率160次/min以上，與體溫升高程度不成比例，多呈竇性心動(dòng)過速。有甲亢性心臟病的患者易出現(xiàn)心力衰竭或肺水腫。血壓升高，以收縮壓升高為主，脈壓增大。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉十分突出，每日可達(dá)十多次，食欲極差，部分患者出現(xiàn)肝功能異常及黃疸。由于以上各種原因，患者最后都可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鈉、酸中毒等。

降低血循環(huán)中甲狀腺激素濃度，使用抗甲狀腺藥物，如碘制劑、硫脲類藥物，用以抑制甲狀腺激素的合成和釋放。通過腹膜或血液透析法，或者通過換血、血漿置換術(shù)等方法清除血循環(huán)中過高的甲狀腺激素。使用β-腎上腺素能受體阻斷藥和利舍平、呱乙啶等抗交感神經(jīng)藥物，阻斷周圍組織對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)，以減輕周圍組織對(duì)兒茶酚胺過敏的表現(xiàn)，從而達(dá)到控制甲狀腺危象的目的。盡早補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，以改善機(jī)體反應(yīng)性，提高應(yīng)激能力。糖皮質(zhì)激素還可抑制組織中T3向T4轉(zhuǎn)化作用，與抗甲狀腺藥物有協(xié)同作用，可迅速減輕臨床癥狀。一般選用地塞米松或甲潑尼龍等[3]。對(duì)甲狀腺危象患者應(yīng)盡快采取降溫措施，在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥基礎(chǔ)上行物理降溫治療。也可采用人工冬眠加物理降溫，通過冬眠及物理降溫，將體溫控制在34～33℃，持續(xù)數(shù)日或更長(zhǎng)，直至患者病情穩(wěn)定為止。

參考文獻(xiàn)

[1] 房鴻偉.全科醫(yī)生治療手冊(cè)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2008.180.

[2] 施秉銀 ，馬秀萍主編.現(xiàn)代甲狀腺疾病診斷與治療[M].西安: 陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1998.20.

[3] 徐得龍.甲狀腺功能亢進(jìn)危象的診斷與治療[J].臨床外科雜志，2008，16(6):366-368.