摘要：目的：討論胎膜早破的護(hù)理。方法：配合治療進(jìn)行護(hù)理。結(jié)論：于未發(fā)生感染的孕婦，妊娠周數(shù)<36周，觀察72小時(shí)后確定無感染后可返家，待胎兒更成熟后再處理，返家后孕婦早晚測(cè)體溫，若有發(fā)熱現(xiàn)象立即住院檢查，做好宣教，禁止陰道灌洗及性生活，減少感染機(jī)會(huì)，定時(shí)返院做產(chǎn)前檢查。

關(guān)鍵詞：胎膜早破；護(hù)理 【中圖分類號(hào)】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0165-01

1 概述

在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破(PROM)。發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%～17%，發(fā)生在早產(chǎn)者約為足月產(chǎn)的2.5～3倍。胎膜早破可致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒肺炎、新生兒肺炎、圍產(chǎn)兒死亡率增加，可使孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染率增加。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

胎膜早破可由多種原因引起，常與下列因素有關(guān)：

2.1 胎膜的生物物理性質(zhì)改變?cè)诜歉腥厩闆r下，胎膜的生物物理性質(zhì)改變是胎膜破裂的直接原因。對(duì)PROM的胎膜進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)胎膜的厚度主要以絨毛膜層為主，較正常變薄，且絨毛間質(zhì)纖維樣成分成熟發(fā)育不良；胎膜的張力強(qiáng)度和彈性回縮力，即彈性變形能力，明顯下降；胎膜及絨毛的膠原纖維、基底膜、纖維母細(xì)胞和滋養(yǎng)葉細(xì)胞呈現(xiàn)發(fā)育不良、老化等異常表現(xiàn)。因而當(dāng)局部受到壓力或其他誘因的影響后，即可自發(fā)破裂。

2.2 感染：胎膜的細(xì)菌、病毒等感染引起的羊膜絨毛膜炎是 PROM的重要原因。最常見的病原為B族鏈球菌、淋病雙球菌、沙眼衣原體、脆弱類桿菌(厭氧)、消化鏈球菌(厭氧)、梭狀桿菌及滴蟲、真菌等。感染時(shí)可有多種病原體同時(shí)存在。胎膜感染多由陰道感染引起；腸道及泌尿系感染也可上行及胎膜；宮頸黏液及羊水中抑制因子及胎兒免疫功能也可能是造成感染的原因。感染的胎膜組織變脆而易于破裂。有人認(rèn)為多數(shù)造成圍產(chǎn)期感染的細(xì)菌都有一個(gè)活躍的磷脂酶A2系統(tǒng)，它可由感染的羊水釋放出來，使胎膜的前列腺素合成增多，引起宮縮而致胎膜破裂。

2.3 羊膜腔內(nèi)壓力過高：羊水過多，多胎妊娠時(shí)宮內(nèi)壓力過高可致胎膜早破；腹部受撞擊、擠壓，劇烈咳嗽，體位突然改變、勞累、大便用力、大怒等都可引起宮腔壓力急速增高而致胎膜破裂。

2.4 羊膜腔內(nèi)壓力不均：在胎頭高浮，頭盆不稱，胎位異常如臀位、橫位等情況下，胎先露與骨盆未銜接，使羊膜腔內(nèi)壓力不均，前羊水囊承受較大壓力而引起胎膜早破。

2.5 性生活：妊娠晚期性生活是引起胎膜早破常見的原因。性生活可增加胎膜感染的機(jī)會(huì)；精液內(nèi)的前列腺素可誘發(fā)子宮收縮，從而使羊膜腔內(nèi)壓力改變；頻繁、粗暴的性生活更可直接造成胎膜的機(jī)械性損傷而導(dǎo)致胎膜早破。

2.6 其他原因：如宮頸松弛、粗暴或不適當(dāng)?shù)年幍罊z查、外傷等都可引起胎膜早破。有報(bào)道認(rèn)為維生素C對(duì)膠原組織的強(qiáng)度有重大影響，可增加胎膜的堅(jiān)韌度。在維生素C嚴(yán)重缺乏的孕婦中，PROM發(fā)生率高。也有認(rèn)為羊膜細(xì)胞間質(zhì)的組成成分氨基己糖(黏蛋白類物質(zhì))含量太少可使胎膜堅(jiān)韌度下降。故胎膜的堅(jiān)韌度與孕婦營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可能有一定關(guān)系。其他有認(rèn)為孕婦年齡大，產(chǎn)次高，過去有 PROM者較易發(fā)生胎膜早破，可作為一般因素加以注意。

3 臨床特點(diǎn)

3.1 臨床表現(xiàn)：（1）孕婦突然感覺到有較多液體從陰道排出，繼而為持續(xù)少量陰道流液，或在咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時(shí)陰道流液量增多。有的患者感覺腹部子宮略變小、胎體較原先清楚。陰道流液也可能自行終止。大多孕婦胎膜早破繼而誘發(fā)宮縮臨產(chǎn)。（2）對(duì)母親的影響主要是增加宮內(nèi)感染如羊膜炎、絨毛膜炎以及產(chǎn)褥感染的發(fā)病率，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，甚至感染性休克死亡。（3）對(duì)胎兒的影響 ①誘發(fā)早產(chǎn)，增加圍生兒的死亡率和患病率；②胎兒宮內(nèi)感染率增高，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，出生后延續(xù)為新生兒感染和敗血癥；③易并發(fā)臍帶脫垂，死產(chǎn)的發(fā)病率增高。

3.2 輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：①陰道流液pH值測(cè)定：陰道自身分泌物的pH值為4.5～5.5，羊水的pH值為7～7.5。用pH試紙測(cè)定陰道液體時(shí)，如果pH值≥6.5，胎膜早破的可能性極大。但是一些污染因素，例如精液、尿液、宮頸黏液等，會(huì)導(dǎo)致假陽性的出現(xiàn)。②陰道液涂片檢查：用消毒吸管吸取陰道液，滴于玻片上，干燥后用顯微鏡觀察。如果見到羊齒植物葉狀結(jié)晶，就可以確定液體是羊水。③陰道液染色檢查：吸取的陰道液，經(jīng)用0.5%尼羅藍(lán)染色，在顯微鏡下找到毳毛、橘黃細(xì)胞即可以證實(shí)為羊水，證實(shí)胎膜已破。（2）特殊檢查①羊膜鏡檢查：在外陰消毒后，將羊膜鏡放入陰道觀察胎兒先露部，如果看不到前羊膜囊，即可以診斷胎膜早破。②超聲檢查：通過超聲檢查，可以了解羊水量，如果羊水量比較少，而且在先露部位以下未發(fā)現(xiàn)羊水，則有可能是胎膜早破。不過超聲檢查只能輔助檢查，不能進(jìn)行確診。

4 護(hù)理問題:

(1)有感染的危險(xiǎn) 與胎膜破裂，細(xì)菌乘機(jī)侵入，造成宮腔感染有關(guān)。(2)有胎兒受傷的危險(xiǎn) 與臍帶易脫垂，吸入感染羊水發(fā)生新生兒肺炎等有關(guān)。(3)自理能力缺陷 與平臥活動(dòng)受限有關(guān)。目的是預(yù)防臍帶脫垂。(4)焦慮 與擔(dān)心胎兒及自己的安危有關(guān)。

5 護(hù)理目標(biāo):

(1)產(chǎn)婦無發(fā)熱感染征象，胎兒順利娩出。(2)產(chǎn)婦能描述自己的焦慮心情，在護(hù)理人員支持下，恐懼感有所減弱，心理得以慰藉。(3)產(chǎn)婦的日常活動(dòng)得到幫助，保持身體各系統(tǒng)的最佳狀態(tài)。

6 護(hù)理措施

6.1 監(jiān)測(cè)母親及胎兒的健康:①監(jiān)測(cè)孕婦的生命體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及羊水性質(zhì)、量的多少，以明確是否受到感染。②用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)宮縮及胎心率，注意有無胎兒宮內(nèi)窘迫及臍帶受壓的情況。③產(chǎn)婦應(yīng)保持平臥抬高臀部，避免坐起大小便，會(huì)陰部墊置無菌中單，保持外陰清潔，減少陰道檢查等操作，減少家屬陪伴次數(shù)，保持室內(nèi)空氣流通、清潔，避免發(fā)生感染。

6.2 協(xié)助相關(guān)的醫(yī)療措施:(1)已發(fā)生感染的產(chǎn)婦①遵醫(yī)囑使用抗生素。②靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分。③準(zhǔn)備分娩的相關(guān)事項(xiàng)，包括禁食，催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)立即行剖宮產(chǎn)。(2)對(duì)于未發(fā)生感染的孕婦，妊娠周數(shù)<36周，觀察72小時(shí)后確定無感染后可返家，待胎兒更成熟后再處理，返家后孕婦早晚測(cè)體溫，若有發(fā)熱現(xiàn)象立即住院檢查，做好宣教，禁止陰道灌洗及性生活，減少感染機(jī)會(huì)，定時(shí)返院做產(chǎn)前檢查。

6.3 給予心理支持:(1)向產(chǎn)婦及家屬交待病情及相關(guān)的治療方案，消除其顧慮，爭(zhēng)取配合，同時(shí)需要說明早產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)娩出的新生兒健康可能受到威脅甚至死亡，讓其做好心理準(zhǔn)備。(2)向產(chǎn)婦及家屬講明，胎膜雖已破裂，但羊膜的功能并未被破壞，仍可持續(xù)制造羊水，以減少其焦慮。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭修霞 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 2005.

[2] 潘雅梅. 胎膜早破的護(hù)理《齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》 2003年09期.