摘要：報(bào)告了一例晚期頭頸癌患者放療后實(shí)施帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)頸淋巴清掃術(shù)后組織缺損的護(hù)理體會(huì)。通過做好術(shù)前心理護(hù)理、皮膚準(zhǔn)備、術(shù)后皮瓣血運(yùn)觀察、預(yù)防傷口感染、保持引流管通暢、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、疼痛及神經(jīng)損傷的護(hù)理，使患者痊愈出院。雖然手術(shù)的成功主要取決于肌瓣的設(shè)計(jì)與手術(shù)的技巧，但臨床護(hù)理也是皮瓣成活必不可少的條件。

關(guān)鍵詞： 帶蒂胸大肌皮瓣; 晚期頭頸癌; 組織缺損; 護(hù)理 【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0156-01

胸大肌皮瓣解剖位置恒定、表淺，切取容易，旋轉(zhuǎn)弧度大，覆蓋范圍廣，可一期修復(fù)頭頸部、肩部和上肢等部位的軟組織缺損；對(duì)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，可利用肌蒂覆蓋頸動(dòng)脈，充填凹陷，恢復(fù)頸部外形[1]。1997年Axigan首先報(bào)道應(yīng)用胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸癌術(shù)后缺損[2]。因其帶蒂組織包含小動(dòng)脈，血供好，是首選的修復(fù)材料。我科在2012年8月用帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)1例晚期喉咽癌放療后行根治性頸淋巴清掃術(shù)的復(fù)雜缺損，經(jīng)過密切觀察與精心護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者 男性 62歲 喉咽癌放療后7月余，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊3個(gè)月，病理活檢報(bào)告：（右側(cè)咽側(cè)壁）低分化鱗狀細(xì)胞癌。擬診\"喉咽癌放化療后，右側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移\"于2012年8月16日入院。入院查體：右側(cè)頸部可見腫塊，約3×4cm大小，邊界不清，范圍大。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后于2012年8月27日在全麻下行右側(cè)擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃+胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室治療，給予呼吸機(jī)支持、心電監(jiān)護(hù)；醫(yī)囑予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗炎、埃索美拉唑納護(hù)胃、尼卡地平升壓、人血白蛋白、萬文等升白蛋白、補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)等對(duì)癥治療。次日病情穩(wěn)定后由ICU轉(zhuǎn)回病房，回病房時(shí)患者神志清，精神軟，呼吸18次/分，BP112/71mmHg，主訴術(shù)區(qū)疼痛明顯，頸部及胸部敷料包扎妥當(dāng)，檢查移植處皮瓣無腫脹、淤血；右側(cè)頸、胸部引流管通暢。醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染、護(hù)胃、支持營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。我們給予患者心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧，每班密切觀察患者的心肺功能情況；關(guān)注頸部敷料的滲血情況及皮瓣的血運(yùn)；做好頸、胸部傷口引流管護(hù)理，觀察引流液的色、量、質(zhì)的變化；評(píng)估疼痛，觀察藥物鎮(zhèn)痛效果，加強(qiáng)疼痛護(hù)理及心理支持；指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化的半流質(zhì)。術(shù)后第2天患者左側(cè)口角出現(xiàn)歪斜，右眼稍有閉目不緊，醫(yī)囑予以甲鈷胺片口服治療，我們給予患者面部肌肉的按摩指導(dǎo)。醫(yī)生每日予以頸、胸部傷口換藥，傷口對(duì)合好，無滲出，陸續(xù)拔除頸胸部負(fù)壓引流管。術(shù)后第11天，患者頸胸部移植皮瓣傷口無青紫、隆起，左側(cè)口角稍有歪斜，醫(yī)囑予以出院。9月10日來院復(fù)診并拆除剩余縫線，患者移植傷口完全愈合。

2 護(hù)理

2.1 心理支持:由于患者病程長(zhǎng)、病情重、就醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、腫瘤位于頸部，術(shù)后顏面形象受損，不了解愈后情況，對(duì)手術(shù)感到茫然，患者情緒不穩(wěn)定，睡眠差。我們耐心向患者與家屬解釋手術(shù)的必要性、可行性、與預(yù)期效果；告知患者緊張心理可以影響皮瓣的血液循環(huán)，對(duì)皮瓣的存活不利；教會(huì)患者放松精神的方法，如緩慢深呼吸、心靈的交流、親情的照顧，以減輕顧慮，增強(qiáng)治療疾病的信心。通過心理護(hù)理，患者信心大增，能積極的配合各項(xiàng)檢查與治療。

2.2 生命體征觀察:我們給予患者心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧、床邊備吸引器，保持呼吸道通暢，每班嚴(yán)密觀察與記錄患者的生命體征、咳嗽、咳痰及心肺功能情況；及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.3 體位管理:手術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息，取半臥位，床頭抬高15-30°，以減輕手術(shù)部位腫脹；頭部取正中位稍向前傾，使皮瓣處于無張力狀態(tài)。

2.4 移植皮瓣的觀察與護(hù)理:胸大肌肌皮瓣發(fā)生壞死或部分壞死的比例為7％-20％[3]。陳棣群[4]等研究術(shù)后72小時(shí)內(nèi)最容易發(fā)生皮瓣血管危象。因此觀察皮瓣的局部變化及皮瓣的顏色、彈性、皮溫、有無腫脹與浮動(dòng)則至關(guān)重要。我們采用的方法是毛細(xì)血管充盈反應(yīng)：即取棉簽壓迫皮瓣1秒鐘后放松，觀察皮瓣顏色回復(fù)時(shí)間，3-5秒內(nèi)回復(fù)屬于正常。在術(shù)后我們24小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)觀察1次，24～72小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)觀察1次，如血液循環(huán)正常，則適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。經(jīng)過精心的觀察與護(hù)理，患者皮瓣皮溫、皮色、彈性均正常，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)無異常，皮瓣生長(zhǎng)良好。

2.5 引流管的觀察與護(hù)理:本例患者由于手術(shù)創(chuàng)面大，皮瓣下有較多滲血、滲液，術(shù)后常規(guī)放置引流管，以利于吸出積血、積液，促進(jìn)切口愈合。我們每班嚴(yán)密觀察頸、胸部負(fù)壓引流管固定情況，保持引流的通暢，避免扭曲、折疊或脫出，瓶?jī)?nèi)保持負(fù)壓狀態(tài)，觀察引流液的色、量、質(zhì)、管道有無漏氣。最后順利拔除頸部負(fù)壓引流管。患者移植皮瓣未發(fā)生感染、壞死。

2.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):良好的營(yíng)養(yǎng)狀況是傷口愈合的另一個(gè)重要條件，患者由于術(shù)后傷口疼痛、張口受限、管道的放置等原因，導(dǎo)致胃納差，我們指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛藥后疼痛減輕的間歇期進(jìn)食高熱量、高蛋白、清淡、易咀嚼消化的半流質(zhì)，少量多餐；按醫(yī)囑予以復(fù)方氨基酸靜脈高營(yíng)養(yǎng)及力蜚能膠囊升血紅蛋白等對(duì)癥治療；術(shù)后第7天患者開始進(jìn)食軟食，經(jīng)過近2周的精心護(hù)理，患者體重較術(shù)前無明顯下降，傷口一期愈合。

2.7 疼痛護(hù)理:由于手術(shù)范圍大，術(shù)后放置引流管等原因，患者更換體位，呼吸、咳嗽、進(jìn)餐均會(huì)引起傷口疼痛，醫(yī)囑予以罌粟堿30mgQ8H肌注，每班觀察與記錄鎮(zhèn)痛效果并及時(shí)反饋給醫(yī)生。后患者自訴疼痛緩解，夜間能夠安靜入睡。同時(shí)我們給患者營(yíng)造一個(gè)安靜的休養(yǎng)環(huán)境；觀察敷料包扎的松緊度，告知患者避免頭部后仰及左右轉(zhuǎn)動(dòng)，以免引起牽拉痛及血管扭曲，影響皮瓣的血運(yùn)及成活；給予患者翻身、拍背動(dòng)作輕柔，避免引流管的牽拉；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)盡量用手按住切口，以減少切口張力，加重疼痛。

3 小結(jié)

胸大肌皮瓣可一次性提供大面積的皮膚與肌肉組織，適合于修復(fù)大塊的皮膚及軟組織缺損。本例患者屬于晚期癌癥且放射治療后，頸部的腫塊大已侵及頸前皮膚，手術(shù)切除腫塊不能直接拉攏皮膚進(jìn)行縫合，勢(shì)必造成皮膚缺損。因此運(yùn)用胸大肌皮瓣進(jìn)行頸部缺損皮膚的修復(fù)，從而提高患者的生存質(zhì)量顯得至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

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