摘要：目的：探討急性胰腺炎患者用藥分析及藥物選擇。方法：對(duì)急性胰腺炎患者的藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析。結(jié)果：盡管經(jīng)過(guò)藥物治療后絕大部分重癥急性胰腺炎能夠得到治愈。減少胰腺分泌、抑制胰酶活性，以盡量減少胰酶的自身消化作用，并使胰腺得到充分的休息，促進(jìn)早日恢復(fù)；鎮(zhèn)靜和止痛；預(yù)防和治療細(xì)菌感染。結(jié)論：最好選用對(duì)腸道細(xì)菌敏感且對(duì)胰腺滲透性較好的抗生素，并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物。抑酸藥物治療有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用。可以使用減少胰液和胰酶分泌的藥物，減少局部并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：急性胰腺炎；藥物作用機(jī)制；藥物選擇 【中圖分類號(hào)】R576 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0139-01

急性胰腺炎(AP)是一種在臨床表現(xiàn)上差異很大的疾病，輕者可無(wú)并發(fā)癥而短期自愈。重者起病急驟，病情危重，病程漫長(zhǎng)，并發(fā)癥多，病死率高。

1 藥物作用和機(jī)制

1.1 抑制胰腺分泌的藥物:施他寧或憶太欣別名醋酸生長(zhǎng)抑素。本品為合成的環(huán)狀氨基酸，由14個(gè)氨基酸組成，并由二硫鍵在首尾2個(gè)半胱氨酸處連接而成一環(huán)狀結(jié)構(gòu)。其選擇性作用于靶細(xì)胞的胞漿膜受體，在細(xì)胞水平上，通過(guò)影響依賴和非依賴環(huán)-AMP作用機(jī)制而影響鈣的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)。其原始結(jié)果和生物效應(yīng)與天然生長(zhǎng)抑素相同。奧曲肽其主要成分為生長(zhǎng)抑素的8肽衍生物。本藥是一種人工合成的人體生長(zhǎng)抑素的8肽衍生物，它保留了生長(zhǎng)抑素類似的藥理作用，且作用持久，能抑制胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)的肽以及生長(zhǎng)激素的分泌。加貝酯(甲磺酸加貝酯)為一種非肽類的蛋白酶抑制藥，可抑制胰蛋白酶、激肽釋放酶、纖溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，從而制止這些酶所造成的病理生理改變。

1.2 H2受體拮抗藥及H+-K+-ATP酶抑制藥: AP使用抑制胃酸分泌的藥物目的一為通過(guò)抑制胃酸使到達(dá)十二指腸的酸性物質(zhì)減少，從而反饋抑制胰腺的分泌，二為預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)引起的急性胃黏膜病變導(dǎo)致的上消化道出血。H2受體拮抗藥有西咪替丁(泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁，質(zhì)子泵抑制藥有奧美拉唑(洛賽克)、蘭索拉唑(達(dá)克普隆)、潘妥拉唑和雷貝拉唑(波利特)等。可以通過(guò)靜脈或胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)管給藥。

1.3 抗感染藥物:感染最可能的來(lái)源是結(jié)腸，75％為腸道細(xì)菌。細(xì)菌主要為G細(xì)菌、厭氧菌和真菌。常見(jiàn)細(xì)菌有大腸桿菌、克雷伯桿菌和腸球菌。真菌感染可加重病情的嚴(yán)重程度，伴有真菌感染的比伴有細(xì)菌感染的病程更復(fù)雜、結(jié)局更差。細(xì)菌種類可經(jīng)B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺物涂片和培養(yǎng)來(lái)證實(shí)[1]。輕型AP一般不需要使用抗生素，重癥AP多采用能透過(guò)血胰屏障的抗生素。

1.4 腎上腺糖皮質(zhì)激素:甲潑尼松龍本品作用和用途與氫化可的松相似，但其抗炎作用較強(qiáng)，水鹽代謝作用很弱。在重癥AP時(shí)可以明顯改善呼吸道功能，減少ARDS的發(fā)生率，提高ARDS的救治成功率。地塞米松作用同甲基潑尼松龍，對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)的抑制作用較強(qiáng)。

2 藥物治療的選擇

2.1 AP炎癥反應(yīng)期的藥物治療 早期的積極治療是提高AP救治成功率的關(guān)鍵。治療的關(guān)鍵首先是判斷患者屬于輕型還是重癥。輕型AP經(jīng)禁食和胃腸減壓就能明顯地改善，同時(shí)可以使用尿胰蛋白酶抑制藥如加貝酯或?yàn)跛舅?～5天。適當(dāng)?shù)厥褂靡炙崴幦缥鞑[替丁或法莫替丁。如為膽源性胰腺炎或伴有發(fā)熱的胰腺炎則考慮同時(shí)使用抗生素，通常選用氨基糖苷類或喹諾酮類加甲硝唑。一般無(wú)須特殊的營(yíng)養(yǎng)支持。重癥AP則視并發(fā)癥的有無(wú)和多少選擇不同的藥物。通常使用的藥物如下：采用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽抑制胰酶的分泌，使用時(shí)間5～7天，同時(shí)使用加貝酯或?yàn)跛舅〉饶蛞鹊鞍酌敢种扑?～14天。用質(zhì)子泵抑制藥或H：受體拮抗藥7～14天，靜脈或通過(guò)胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)管給藥。血漿200～400mL／d，使用3d，后使用人體白蛋白10～20 g/d，使用3～5天。低分子右旋糖酐500mL+丹參注射液16～20mL，2～3天，以后丹參注射液+5％葡萄糖注射液500mL，5～7天，本身有心腦血管病變者適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。預(yù)防性使用抗生素。營(yíng)養(yǎng)支持治療：開始使用全腸外營(yíng)養(yǎng)5～7天，補(bǔ)充藥物包括脂肪乳劑、氨基酸、力肽、維生素和微量元素、氯化鉀和胰島素，待患者的腹部癥狀有所改善后行空腸營(yíng)養(yǎng)7～14天，營(yíng)養(yǎng)藥物采用百普素。生大黃10～15克／次，每日2次胃管或空腸管內(nèi)注入，使用時(shí)間5～7天。也可用杜秘克15mL／次，每日2～3次胃管或空腸管內(nèi)注入，保持腸道的清潔，芒硝外敷如呼吸道分泌物較多可靜脈注射氨溴素(沐舒坦)。如有 ARDS的表現(xiàn)則需要腎上腺皮質(zhì)激素治療，甲潑尼松龍40～80毫克／次，1～3次／天，使用5～7天，必要時(shí)生長(zhǎng)激素8～10U／d，皮下注射，使用7天[2]。出現(xiàn)嗜睡或?qū)Υ鸩磺蓄}已是胰性腦病的早期征，常是由于低白蛋白血癥血漿滲透壓降低，補(bǔ)充大量晶體液所致，應(yīng)著重預(yù)防，治療上應(yīng)限制補(bǔ)液，予脫水劑，同時(shí)用醒腦靜脈注射，密切觀察，一旦進(jìn)入深昏迷立即救治。

2.2 AP感染期和恢復(fù)期的藥物治療:隨著AP病情的進(jìn)展，感染和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題就顯得尤其突出，也是目前重癥AP救治成功的關(guān)鍵。重癥AP的感染性并發(fā)癥已成為死亡和后續(xù)并發(fā)癥的主要原因。抗生素從血液進(jìn)入胰腺組織要依次通過(guò)腺泡周圍的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層、基底層、腺泡細(xì)胞層、閏管等結(jié)構(gòu)，即血胰屏障。抗生素在胰腺組織中要達(dá)到有效的抗菌效果，取決于它穿透血胰屏障的能力和病原菌的敏感性。常用于腹腔感染的抗生素如氨基糖苷類、青霉素、氨芐西林等均不能有效地透過(guò)血胰屏障在胰腺組織內(nèi)達(dá)到抗菌濃度。亞安培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、第三代和第四代頭孢菌素及頭孢哌酮加舒巴坦鈉的抗生素在胰腺組織中有較高的濃度。在重癥AP的早期一般選用喹諾酮類抗生素聯(lián)合甲硝唑或替硝唑，如體溫在39℃以上，血白細(xì)胞數(shù)在15×109／L以上，則在以上用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合第三代或第四代頭孢菌素或聯(lián)合新瑞普欣或舒普深，也可單獨(dú)使用亞安培南或美羅培南(美平) [3]?？股匾部赏ㄟ^(guò)供應(yīng)胰腺的動(dòng)脈給藥。在重癥AP的治療過(guò)程中很容易發(fā)生真菌感染。一旦發(fā)現(xiàn)有真菌感染要進(jìn)行積極的治療。可以根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給藥，經(jīng)驗(yàn)用藥多采用氟康唑治療，療程為癥狀消失或體溫正常后2周。目前多主張?jiān)缙诳漳c營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)空腸管注入百普素、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多聚合藥(能全力)等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充力肽等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。重癥AP后往往存在胰腺外分泌功能的不足，因而，在患者恢復(fù)口服營(yíng)養(yǎng)后同時(shí)開始補(bǔ)充胰酶，多采用得1～2粒／次，3次／天，使用時(shí)間1個(gè)月。

盡管經(jīng)過(guò)藥物治療后絕大部分重癥AP能夠得到治愈，但某些情況下還需要其他治療干預(yù)，如早期的腹腔灌洗、血液濾過(guò)、胰腺膿腫的手術(shù)引流、膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療等。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭永福，王健軍，康繼紅.我院2003年～2005年消化系統(tǒng)用藥分析. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2006，6（3）：162.

[2] 陸曉和，陳巧云，侯曉寧，等.實(shí)用臨床用藥監(jiān)護(hù).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[3] 楊藻宸.藥理學(xué)和藥物治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：942.