摘要：目的：探討預防產(chǎn)后大出血的臨床救治效果。方法：選取80例產(chǎn)后大出血患者臨床救治方法效果進行分析。結(jié)果：患者生命體征平穩(wěn)，陰道流血呈暗紅色惡露，及時預防感染與肺水腫。病例均獲治愈，平均住院時間為8天。結(jié)論：去除病因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防治感染。

關鍵詞： 產(chǎn)后大出血；救治 【中圖分類號】R714.46 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0104-02

產(chǎn)后出血(PPH) 是分娩期嚴重的并發(fā)癥，居導致我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。主要是病因的診斷，根據(jù)病史、高危因素和臨床表現(xiàn)明確病因及出血的嚴重程度。積極有效的治療可使患者的損失降到最低[1]。選取臨床2012年4月～2013年12月收治的產(chǎn)后大出血的救治的80例臨床方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組收治的80例產(chǎn)后大出血患者，年齡21～38歲，孕次1～3次，足月產(chǎn)后60例（占75%），早產(chǎn)后20例（占25%）。其中子宮收縮乏力52例，胎盤因素15例，軟產(chǎn)道損傷8例，全身因素4例，剖宮產(chǎn)1例。

1.2 方法

1.2.1 子宮收縮乏力：（1）按摩子宮：先按摩宮底，壓出宮腔內(nèi)積血，然后術者連續(xù)用一手置于宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，另一手置于恥骨聯(lián)合上，做均勻有節(jié)律性按摩子宮底，使子宮收縮；或一手握拳置于陰道前穹隆頂起子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁，使子宮體前屈，兩手相對緊壓子宮并做按摩，按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。剖宮產(chǎn)術中可用溫熱鹽水按摩子宮。按摩過程中切勿用力過大，以防造成子宮內(nèi)翻。（2）應用宮縮藥：縮宮素對于有高危因素的患者應做到提前預防、積極干預。對所有的分娩在胎兒前肩娩出后常規(guī)給予縮宮素20U肌注或子宮頸注射；或10～20U加入液體靜脈持續(xù)給藥。卡貝縮宮素為一種新的人工合成的長效縮宮素，它起效快，作用時間長。麥角新堿直接作用于子宮平滑肌，作用強且持久，易引起子宮強直性收縮，對子宮體和宮頸均起作用，尤其子宮下段收縮乏力者優(yōu)選?？ㄇ傲屑柞ニ▽ψ訉m平滑肌有很強的收縮作用[2]。欣母沛通用名為卡前列素氨丁三醇注射液。米索前列醇是前列腺素E1的類似物，單獨應用效果差，多為輔助用藥。（3）宮腔填塞： 將特制的無菌紗條用卵圓鉗由宮底向外，緊填于宮腔，切記不留空隙，以免造成隱性出血。24小時后在輸液應用宮縮藥同時取出，注意預防感染。此法在基層醫(yī)院為較好的應急措施。將特制水囊塞入宮腔，向水囊注入適量溫生理鹽水，直到充滿宮腔壓迫出血位置，效果不錯。（4）縫扎止血： 局部縫扎可用腸可吸收微喬線將胎盤剝離面行多個\"8\"字縫扎，多能奏效。血管結(jié)扎包括子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎。（5）介入治療： 此法需要有合適的設備和有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同操作。將介入導管直接導入髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入吸收性明膠海綿顆粒，栓塞后3周左右可復通。

1.2.2 凝血功能障礙的治療：補充凝血因子、血小板懸液：<50萬／dl或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時用，采集72小時內(nèi)用完。新鮮冷凍血漿：含有全部凝血因子，血漿蛋白6％～8g％，纖維蛋白原0.2％～0.4g％，其他凝血因子0.7~1U／ml，首次劑量達到10～15ml／kg才有效。普通冷凍血漿：補充穩(wěn)定的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和血漿蛋白。冷沉淀：每袋從200ml中提取，含有Ⅷ、ⅩⅢ因子80~100U，纖維蛋白原250mg，血漿20ml(用量0.2～0.4U／kg，可提高血漿纖維蛋白原1.0g／L)。纖維蛋白原：輸入1g可提升0.25g／L，可輸入2～4g，血液中纖維蛋白原達1.5g／L，不可過量。

1.2.3 休克治療：開通多個靜脈通道，快速補液。根據(jù)休克程度、生命體征、CVP的變化及各項實驗室檢測結(jié)果，調(diào)整輸液速度、量及品種。平臥、面罩吸氧、保暖、持續(xù)導尿、持續(xù)心電監(jiān)護。在維持水、電解質(zhì)平衡以及保證前負荷的基礎上，可使用血管活性藥物調(diào)整循環(huán)功能。由于DIC和腎血流量的減少，腎臟微血管栓塞，腎缺血繼發(fā)腎功能不全、腎衰，在搶救中應觀察尿量，血容量補足后尿量仍少可用速尿。

2 結(jié)果

軟產(chǎn)道損傷引起的晚期產(chǎn)后大出血及時縫合止血和抗生素預防感染治療；剖宮產(chǎn)后子宮切口感染裂開引起的反復大出血，行子宮次全切除術治愈；剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血經(jīng)積極保守治療，效果欠佳。經(jīng)過搶救，患者生命體征平穩(wěn)，流血呈暗紅色及時預防感染與肺水腫。病例均獲治愈，平均住院時間為8天。

3 討論

產(chǎn)后由于子宮的收縮及縮復，子宮逐漸縮小，正常人于產(chǎn)后2周內(nèi)降入盆腔，在恥骨聯(lián)合上不再能觸及子宮底。至產(chǎn)后5～6周，恢復到未孕前大小。由于部分胎盤、胎膜殘留；子宮及盆腔感染；后位子宮或產(chǎn)后臥床過久，惡露滯留；子宮肌壁間肌瘤或纖維組織增生；孕期子宮過度膨大，如雙胎、羊水過多等；勞累或全身情況不佳等都可影響子宮復舊，引起出血。產(chǎn)后出血多發(fā)生在子宮橫切口的兩側(cè)，因此處血管豐富，術中止血不徹底，可形成血腫或局部感染。也可因縫合結(jié)扎過密、過緊，影響血供，使局部組織壞死，致創(chuàng)口不愈合[3]。在腸線融解后，血管重新開放，引起大量流血。此外，子宮切口過低，位于子宮頸部結(jié)締組織為主的部位，也可影響切口愈合而致出血。正常分娩后，胎盤附著面積尚有約手掌大小，以后逐漸縮小，子宮胎盤血管斷端栓塞形成，附著部表面組織壞死脫落，由內(nèi)膜修復。胎盤面積過大、附著位置異常、附著部位的肌層薄、收縮和縮復力弱、附著部位感染等均可致該部位復舊不全，延緩其修復，致血栓脫落，血竇重新開放，引起大量出血。后患子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤感染等也可引起出血。

少量或中量流血，先給子宮收縮劑和廣譜抗生素，包括抗厭氧菌藥物，促使子宮收縮，控制感染。疑有胎盤，胎膜殘留者，刮宮多能奏效，但往往引起多量失血，應先補液，同時應用宮縮劑，備好血后再施術。因此時宮壁組織脆軟，極易穿孔，應使用鈍形刮匙，輕柔操作。術后繼續(xù)抗感染治療。對疑胎盤附著部位復舊不全的病人，有休克征象時先作輸液、輸血、給氧等急救處理。盡量少做或不做陰道檢查，出血不多時先積極抗感染。切忌在無準備情況下探刮子宮腔。有必要探刮時，作好開腹探查準備，備好血后方可施術。主要探刮通常胎盤附著的子宮體部，同時應用宮縮劑及抗生素。如出血不能控制，應即行子宮切除術。對剖宮產(chǎn)后子宮切口出血者，保守治療多不易奏效，出血活躍時，應果斷抓緊時機開腹探查，局部止血不成功者，須行子宮切除術。因感染、產(chǎn)道損傷、腫瘤等所致出血。除救治大量失血引起的休克外，主要應針對病因進行治療。參考文獻[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學，第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，259-261.[2] 孔佳，李斌.米索前列醇預防剖宮產(chǎn)術后出血的臨床研究.中國婦幼保健院，2005，20（10）：1208-1209.[3] 周春華，華凱.69例嚴重產(chǎn)后出血的診斷分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2001，17(5):154.