摘要：目的：探討穿透性角膜移植治療角膜病的療效和并發(fā)癥。方法：對眼膜病患者60例(60眼)穿透性角膜移植進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：角膜植片透明者54例，視力≥0.3者20例，≤0.04者7例，0.05～0.2者32例，出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)5例。結(jié)論：角膜穿孔或角膜瘢痕者行治療性角膜移植術(shù)，應(yīng)重視防治術(shù)后免疫排斥反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：角膜病;穿透性角膜移植;并發(fā)癥 【中圖分類號】R779.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0093-01

角膜炎患者若病情未被控制，炎癥向周圍或深部擴(kuò)展，角膜組織壞死、脫落，形成角膜潰瘍。嚴(yán)重者可引起虹膜睫狀體炎，刺激癥狀加重，視力明顯下降。致病菌如繼續(xù)向角膜基質(zhì)深層侵犯，可發(fā)生后彈力層膨出及角膜穿孔。角膜穿孔或角膜瘢痕者行治療性角膜移植術(shù)。選取臨床2010年1月~2012年10月收治的角膜病患者行做穿透性角膜移植術(shù)60例，進(jìn)行回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 對象:本組60例，60眼，其中男37例，女23例，年齡16～65，平均40歲。藥物治療無效而病情繼續(xù)加重者，真菌性角膜潰瘍45例，細(xì)菌性角膜潰瘍9例，單純皰疹病毒性角膜炎6例，角膜潰瘍面積≥6 mm。

1.2 眼部檢查:外眼及眼附屬器，注意有無眼瞼瘢痕、畸形、內(nèi)外翻、閉合不全，倒睫，瞼球粘連，瞼緣炎，淚囊炎。了解角膜是否變薄或增厚、穿孔，角膜混濁的原因，病變的范圍及其與視軸的關(guān)系。

1.3 方法

(1) 供體要求 如堿燒傷、干眼癥或單皰病毒性角膜炎應(yīng)選擇上皮健康的供體角膜。對角膜內(nèi)皮衰竭者，應(yīng)采用年輕的新鮮供體角膜。(2) 選擇植片大小 根據(jù)角膜病變情況而定，光學(xué)性角膜移植常用直徑7．5～8 mm的植片。(3) 制作植片：植片要求正圓形、邊緣整齊、內(nèi)皮無撕裂。制作方法有兩種：由上皮面環(huán)鉆和由內(nèi)皮面環(huán)鉆，后者對內(nèi)皮損傷最少。(4) 植片保護(hù)：植片內(nèi)皮面朝上，放于培養(yǎng)皿上，用平衡鹽液、M-K或K液濕潤保護(hù)。(5)制作植床：植床要準(zhǔn)確定位于角膜中央，呈正圓形，邊緣整齊、垂直。無屈光不正的患眼，植床與植片直徑應(yīng)相等或植片比植床大0. 1～0. 25 mm。無晶體眼植片直徑可大于植床0．5mm左右。有虹膜周邊前粘連時應(yīng)手術(shù)分離。如虹膜后粘連或植片直徑大于8 mm以上，可行周邊虹膜切除術(shù)。(6)縫合固定：采用10-0尼龍線連續(xù)或間斷縫合，植片、植床縫線跨度為1 mm，深度達(dá)3／4角膜厚度或近后彈力層，各針均應(yīng)呈放射狀，縫針方向應(yīng)朝瞳孔中心。一般間斷縫合適于新生血管多、部分變薄的角膜，連續(xù)縫合則用于角膜厚度正常、且無新生血管的患眼。(7)重建前房：用5號鈍彎針由植床切口間隙處伸入前房，注入液體或空氣，形成前房。

2 結(jié)果

角膜植片透明者54例，視力≥0.3者20例，≤0.04者7例，0.05～0.2者32例，出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)5例。

3 討論

角膜防御能力減弱，外源性或內(nèi)源性致病因素均可能角膜組織的炎癥發(fā)生，統(tǒng)稱為角膜炎。其中，感染性角膜炎至今仍是世界性的常見致盲眼病。角膜周邊部的免疫活性因子分布較中央部高，易發(fā)免疫性角膜??；中央部易發(fā)感染性角膜病。對于藥物治療無效、即將穿孔或已經(jīng)穿孔者，可行穿透性眼膜移植術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥物治療。若感染灶累及全角膜，可行全角膜移植或眼球前節(jié)重建術(shù)。在缺乏角膜材料的情況下，可暫行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，以挽救患者的眼球。對于感染灶局限于角膜淺基質(zhì)層、藥物治療無效者，可考慮行治療性板層角膜移植術(shù)。眼內(nèi)容剜除及眼球摘除僅適用于角膜大面積穿孔、眼內(nèi)容脫出、繼發(fā)眼內(nèi)感染無法挽救的病例。

因顯微器械及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步、手術(shù)前后處理的不斷完善、供體保存技術(shù)的改進(jìn)及對角膜內(nèi)皮和移植免疫機(jī)制的研究進(jìn)展，使穿透性角膜移植已成為一項(xiàng)重要的復(fù)明手術(shù)。對于條件好的受體，移植成功率達(dá)90％以上。目前的主要進(jìn)展最大限度地預(yù)防及減少手術(shù)源性角膜散光。每天換藥，注意切口對合情況、植片和縫線是否在位及眼內(nèi)情況的變化。術(shù)后雙眼繃帶包扎至角膜上皮完全愈合，可球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素+地塞米松。常規(guī)全身應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素，以預(yù)防感染及控制炎癥反應(yīng)?？股睾吞瞧べ|(zhì)激素點(diǎn)眼，早期每1～2小時1次，炎癥反應(yīng)平息后改為每日4次，再逐漸遞減，持續(xù)約3個月。若術(shù)眼新生血管多或?yàn)闊o晶體眼，可延長激素的使用時間。術(shù)后出現(xiàn)明顯的虹膜睫狀體炎時，應(yīng)選用托吡卡胺、5％新福林等眼藥水短期擴(kuò)瞳。對于圓錐角膜，宜慎用擴(kuò)瞳劑，因其有引起永久性瞳孔散大的危險。拆線時間應(yīng)根據(jù)眼部條件、切口愈合情況及縫線的種類綜合考慮。間斷縫合可在術(shù)后3個月開始分段拆線；連續(xù)縫合多在術(shù)后7～12個月；間斷合并連續(xù)縫合者，術(shù)后4～6周可拆除間斷縫線。出現(xiàn)以下情況時提前拆線：縫線松動隆起；縫線太緊，引起明顯散光；縫線出現(xiàn)血管化；深基質(zhì)層血管化；縫線導(dǎo)致明顯的炎癥反應(yīng)。

穿透性角膜移植術(shù)可明顯改善病人的視力，并發(fā)癥少，一度被認(rèn)為是可阻止病變發(fā)展、增視效果令人滿意的手術(shù)方法。主要缺點(diǎn)在于術(shù)后無法控制的角膜散光和不規(guī)則散光，這同手術(shù)者的縫合技術(shù)密切相關(guān)。另外，術(shù)中、術(shù)后還會發(fā)生眼內(nèi)損傷、傷口裂開、眼內(nèi)炎及植片排斥反應(yīng)。為了減少穿透性角膜移植術(shù)(PKP)的并發(fā)癥，達(dá)到良好的手術(shù)效果，應(yīng)具備：盡量選擇新鮮的角膜植片；合適的植片／植孔大?。粍?chuàng)緣對合良好；醫(yī)師技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富；術(shù)后合理抗排斥治療可明顯提高術(shù)后的效果。

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