摘要：目的：探討提高剖宮產(chǎn)后子宮峽部瘢痕妊娠的診斷率。方法：回顧分析5年來(lái)21例病例臨床特征、治療方法及預(yù)后情況。結(jié)果：初次外院誤診15例，確診2例，入院后腹部超聲誤診2例，確診2例。21例最后陰道超聲均確診，因病情及個(gè)體差異采取不同治療方法均獲得成功。結(jié)論：剖宮產(chǎn)患者再次妊娠時(shí)，孕早期提倡常規(guī)陰道超聲檢查，尤其是停經(jīng)早期陰道出血者，臨床醫(yī)師應(yīng)提醒超聲科醫(yī)師注意妊囊與瘢痕的關(guān)系；再則盡量避免無(wú)指征剖宮產(chǎn)及多次人工流產(chǎn)。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；診斷；治療 【中圖分類號(hào)】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0033-01

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其罕見(jiàn)的異位妊娠：子宮峽部瘢痕妊娠明顯增多。本文回顧性分析2009年4月至2014年4月收住本院的21例子宮峽部瘢痕妊娠病例，總結(jié)臨床經(jīng)過(guò)及處理，以提高基層對(duì)該病的早期認(rèn)識(shí)和治療。

1 一般資料

1.1 年齡：最小23歲，最大40歲，平均（32.95±4.38）歲。

1.2 剖宮產(chǎn)次數(shù)與距離該次妊娠時(shí)限：兩次剖宮產(chǎn)3例，一次剖宮產(chǎn)18例；時(shí)限最短7個(gè)月，最長(zhǎng)15年，平均（5.49±3.36）年。

1.3 剖宮產(chǎn)原因：瘢痕子宮3例，巨大兒3例，胎位不正3例，羊水過(guò)少3例，前置胎盤(pán)1例，頭盆不稱1例，風(fēng)濕性心臟病1例，胎膜早破1例，胎兒宮內(nèi)窘迫1例，社會(huì)因素4例。

1.4 流產(chǎn)次數(shù)：16例有流產(chǎn)史，其中人流兩次4例，人流三次+藥流一次1例，人流+藥流各一次1例，人流一次6例，藥流兩次1例，藥流一次3例。

1.5 臨床表現(xiàn)：均有停經(jīng)史，入院時(shí)停經(jīng)時(shí)間最短38天，最長(zhǎng)80天，平均55.62±13.09天。陰道出血11例（其中1例外院刮宮后持續(xù)陰道出血），陰道出血伴下腹悶痛3例，下腹墜痛1例，外院藥物流產(chǎn)失敗3例，外院人流時(shí)陰道大出血3例。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)病史、血β-HCG升高以及臨床表現(xiàn)；陰道超聲診斷：宮腔及宮頸管無(wú)妊囊的證據(jù)、妊囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁、妊囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷、妊囊周圍血流信號(hào)豐富[1]。

1.7 治療方法：12例采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞（雙側(cè)各注入甲氨喋呤50mg，再填塞明膠海綿顆粒/條），術(shù)后超聲引導(dǎo)下清宮，2例活動(dòng)性出血，水囊壓迫止血。5例采用超聲引導(dǎo)下射頻自凝刀消融峽部妊囊后清宮，2例少量活動(dòng)性出血，水囊壓迫止血。2例因β-HCG介于337~1705mIU/ml之間，直接超聲引導(dǎo)下清宮，其中1例出血多，宮頸局部注射甲氨喋呤后水囊壓迫止血。1例經(jīng)陰道瘢痕切除+妊娠物清除。1例孕囊發(fā)育不良，口服米非司酮后排出部分肉樣組織，家屬拒絕追加清宮。

2結(jié)果

15例在院外行腹部超聲檢查：診斷宮內(nèi)妊娠7例，稽留流產(chǎn)3例，難免流產(chǎn)1例，葡萄胎1例，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1例，宮內(nèi)外未見(jiàn)妊囊2例；2例院外陰道超聲檢查考慮瘢痕妊娠。21例患者入院后19例陰道超聲檢查確診子宮瘢痕妊娠；2例腹部超聲診斷各為難免流產(chǎn)及葡萄胎，刮宮過(guò)程子宮大出血，休克，考慮瘢痕妊娠可能，停止操作，改子宮動(dòng)脈栓塞后，再次陰道超聲檢查證實(shí)。住院最短3天，最長(zhǎng)23天，平均 9.86 ±5.32天，出院后門(mén)診隨診至β-HCG恢復(fù)正常，月經(jīng)來(lái)潮，部分患者峽部殘留物經(jīng)陰道超聲檢查消失。1例拒絕清宮未取得標(biāo)本，19例清宮后將組織送病理檢查18例為：①峽部：絨毛組織、滋養(yǎng)細(xì)胞出血、壞死、或肌壁伴出血壞死；1例為出血壞死組織及少量宮壁組織。②取得13例宮腔內(nèi)膜為蛻膜、或蛻膜變性、或內(nèi)膜呈A-S反應(yīng)、或內(nèi)膜出血壞死。1例經(jīng)陰道切除瘢痕病理為：子宮峽部瘢痕肌壁內(nèi)見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)，伴出血、壞死，少量絨毛。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠時(shí)指孕卵、絨毛或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。其病因不明，可能與下列因素有關(guān)①.胚胎發(fā)育延遲或游走誤入\"歧途\"。②.子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞，以及瘢痕愈合缺陷致使絨毛植入瘢痕。③子宮瘢痕處可能存在裂隙，嚴(yán)重者B超下明顯可見(jiàn)，即使微小者，孕卵也可進(jìn)入裂隙并種植于瘢痕處。④.多次刮宮可損傷子宮內(nèi)膜，引起炎癥或萎縮性病變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蛻膜血管發(fā)生缺陷或因受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩導(dǎo)致受精卵著床時(shí)間延遲而著床于子宮下段[2]。因峽部管腔不利于孕卵的發(fā)育，常發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道出血，本文清宮前陰道出血占66.7%（14/21）。

子宮瘢痕處妊娠誤診率高，清宮術(shù)時(shí)胎盤(pán)不能完全剝離甚至植入，斷裂的血管因肌層薄收縮差不能自然關(guān)閉，常發(fā)生致命性陰道大出血，甚至需切除子宮挽救患者生命。本文院內(nèi)外清宮時(shí)發(fā)生了5例陰道大出血，導(dǎo)致3例患者失血性休克。為提高診斷率，臨床醫(yī)師接診此類患者時(shí)，應(yīng)常規(guī)申請(qǐng)陰道超聲檢查，且在申請(qǐng)單上提醒超聲科醫(yī)師注意妊囊與瘢痕的關(guān)系，甚至請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師檢查。經(jīng)陰道超聲優(yōu)點(diǎn)：不需憋尿，不受患者腹部肥胖影響，探頭頻率及分辨率高，容易發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶，對(duì)早期診斷有益。本文腹部超聲對(duì)于宮腔\"蜂窩狀無(wú)回聲\"而誤診為\"葡萄胎\"2例，實(shí)際系宮腔積血及血塊；1例β-HCG上升不滿意，超聲未見(jiàn)妊囊，誤診滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤行診刮，術(shù)后患者持續(xù)陰道出血。

近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的升高和陰道超聲的廣泛應(yīng)用，子宮瘢痕處妊娠病例逐年增多，其嚴(yán)重并發(fā)癥越來(lái)越受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視，再則醫(yī)療技術(shù)及診斷水平的不斷提高，盡早合理治療能保留患者生育器官。本文選擇停經(jīng)時(shí)間短、妊囊小無(wú)明顯宮腔積血的子宮瘢痕處妊娠5例行射頻自凝刀消融治療，使妊囊及蛻膜凝固、壞死、取出、或吸收、脫落達(dá)到治療目的。15例行子宮動(dòng)脈介入治療，局部注射MTX破壞活的胚胎，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)；子宮動(dòng)脈栓塞阻斷血供，使胚胎組織壞死。栓塞48小時(shí)后盡早在超聲引導(dǎo)下刮宮，防止血運(yùn)再通的出血。遇清宮后峽部活動(dòng)性出血可行雙腔導(dǎo)尿管置入子宮內(nèi)注射水囊（生理鹽水15~50ml）壓迫峽部止血，本文5例水囊壓迫取得成功，無(wú)切除子宮病例。21例患者平均住院(9.86 ±5.32)天出院，術(shù)后門(mén)診隨訪HCG降至正常，峽部殘余病灶消失，月經(jīng)恢復(fù)。

為降低子宮瘢痕妊娠發(fā)病率，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，不提倡社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，對(duì)第二次剖宮產(chǎn)者建議術(shù)中一并行輸卵管結(jié)扎術(shù)；對(duì)未絕育者術(shù)后加強(qiáng)避孕措施、避免多次人工流產(chǎn)等。

參考文獻(xiàn)

[1] 單瑩，范光升，金力.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠13例臨床分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006.22（2）：131-132.

[2] 劉寶鳳.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠診治方法探討〔J〕.中國(guó)生育健康雜志，2010.21（4）：211-213.