摘要： 目的：探討胃腸道術后吻合口狹窄梗阻原因及處理方法。方法：選取臨床16例胃術后吻合口狹窄患者臨床處理方法進行分析。結(jié)果：多為吻合口炎性水腫或痙攣，大多數(shù)病例通過胃腸減壓、補液及消腫等處理后，吻合口梗阻可以緩解。結(jié)論：吻合口狹窄梗阻的治療應根據(jù)引起狹窄的因素而定，在早期未明確原因前可先進行保守治療，同時進行排查，也為進一步治療做準備。

關鍵詞： 胃腸道手術；吻合狹窄梗阻；處理；原因 【中圖分類號】R656.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0084-01

根據(jù)胃手術方式的不同，胃術后的吻合口狹窄可分為全胃切除術、近端胃大部切除術、胃十二指腸吻合口狹窄、胃空腸吻合口狹窄及近端胃幽門吻合口狹窄，發(fā)生率也依次減少。表現(xiàn)為高位小腸梗阻，術后出現(xiàn)惡心、嘔吐，吐黃綠色膽汁樣物，腹痛、腹脹不明顯[1]。嚴重者病人可出現(xiàn)脫水、酸中毒及休克。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2012年1月～2013年10月收治的胃腸道術后吻合口狹窄梗阻患者16例，其中男10例，女6例，年齡36～48歲，平均39歲。全胃切除術8例，近端胃大部切除術5例，胃十二指腸吻合口狹窄3例。

1.2 吻合口梗阻：術后懷疑吻合口梗阻，可口服稀鋇或消化道造影用的碘劑，進行檢查，服造影劑后1、3、5小時后。進行拍片追蹤觀察。長期存在吻合口狹窄的病例，為了確定治療方針，做內(nèi)鏡檢查。其他檢查方面，感染不能控制，除作動脈血培養(yǎng)外，需作凝血機制檢查。有發(fā)生 MODS可能時也要做有關檢查。

1.3 方法：禁食、胃腸減壓、TPN、抗生素抗感染。經(jīng)保守治療無法解除梗阻癥狀，且各項檢查明確有機械因素引起梗阻，就應在病人一般狀況改善后進行手術治療。手術主要是去除引起梗阻的因素，如去除吻合口周圍的膿腫或炎性包塊。對于因手術技術引起的吻合口狹窄，可拆除原吻合口進行重新吻合，對于行畢I式吻合者主張改行畢Ⅱ式吻合。如果為吻合口癌，應爭取行殘胃癌根治術。

2 結(jié)果

多為吻合口炎性水腫或痙攣，大多數(shù)病例通過胃腸減壓、補液及消腫等處理后，吻合口梗阻可以緩解。

3 討論

胃腸吻合口狹窄引起的梗阻，胃腸減壓期間吸出較多胃液，開始進食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐，嘔吐物中不含膽汁；上腹偶見胃形或可捫及腫塊。食管胃吻合口或食管空腸吻合口狹窄的梗阻一般在拔除胃管后出現(xiàn)進食哽噎感或嘔吐未消化食物，而體檢可聞及腸鳴音。上消化道造影可見造影劑滯留殘胃內(nèi)或食管內(nèi)，吻合口呈環(huán)狀或漏斗狀，造影劑通過受阻。吻合口狹窄X線診斷標準為吻合口寬度<1.5cm。吻合口癌主要X線征象為局部管腔縮窄，邊緣不規(guī)則，黏膜紋中斷或粗大呈結(jié)節(jié)狀，這是與吻合口炎的區(qū)別點[2]。胃鏡檢查見吻合口被黏膜填塞，胃鏡不能通過吻合口，病理活檢可鑒別為良性狹窄或吻合口癌。

吻合口狹窄的主要原因：手術技術相關因素主要吻合口開口過小，或吻合口兩端的組織內(nèi)翻過多、吻合口兩端黏膜對合不整齊，縫線過緊、過密或吻合器口徑選擇不當或過度擠壓，使吻合口愈合后形成的瘢痕較大。機械性因素為吻合口形成瘢痕組織、吻合口周圍膿腫或炎性腫塊壓迫、反流性食管炎等，偶見輸入襻逆行套疊；有時由于胃大部切除術中易損傷胃大網(wǎng)膜血管，引起大網(wǎng)膜缺血、壞死、無菌性炎癥反應、粘連等一系列病理改變，最終壓迫吻合口，多發(fā)生在畢Ⅱ式術后。吻合口癌如果原先是因胃癌手術，可能由于胃切除范圍不夠，尤其是切緣癌殘留者，導致胃癌復發(fā)。如果原先是良性疾病手術，可能是殘胃吻合口癌。吻合口癌的發(fā)病機制可能是胃術后的腸液、膽汁、胰液等反流，致使殘胃黏膜長期浸泡在堿性環(huán)境中，使吻合口發(fā)生炎癥、萎縮和腸化生以致癌變。殘胃內(nèi)的細菌過度生長也可能是導致殘胃癌變的主要原因之一，特別是畢I式術后更易發(fā)生。

吻合口狹窄梗阻的治療應根據(jù)引起狹窄的因素而定，在早期未明確原因前可先進行保守治療，同時進行排查，也為進一步治療做準備。保守治療的主要措施包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、酌情輸血。以往提倡全胃腸外營養(yǎng)，現(xiàn)在也有人主張可經(jīng)胃鏡給梗阻病人放置空腸營養(yǎng)管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于維持胃腸道功能、提高機體免疫力。經(jīng)保守治療無法解除梗阻癥狀，且各項檢查明確有機械因素引起梗阻，就應在病人一般狀況改善后進行手術治療。手術主要是去除引起梗阻的因素，如去除吻合口周圍的膿腫或炎性包塊。對于因手術技術引起的吻合口狹窄，可拆除原吻合口進行重新吻合，對于行畢I式吻合者主張改行畢Ⅱ式吻合[3]。如果為吻合口癌，應爭取行殘胃癌根治術。

目前，對于發(fā)生率較高的食管胃或食管空腸吻合口狹窄的治療有手術方法和非手術方法。對于吻合口癌的病例，如果病人一般情況尚可且無廣泛轉(zhuǎn)移，應盡量采取手術治療，大多要采取胸腹聯(lián)合切口。非手術治療主要針對吻合口良性狹窄或?qū)盒元M窄的姑息治療，目前，非手術治療有較大的進展。一般有激光、微波、擴張和支架置入等。激光、微波是腔內(nèi)治療方法，短期有一定療效，但不能徹底解除吻合口周圍的狹窄環(huán)。擴張是目前較成熟的治療手段，常用的方法有梅氏探條擴張、沙氏擴張器擴張。此外，還有氣囊擴張和水囊擴張，但其擴張力度不夠，近期、遠期療效均較差。因單純擴張不能阻止瘢痕增生和狹窄環(huán)的形成，對瘢痕性管狀狹窄僅可得到暫時性療效，多于治療后1～2個月復發(fā)，常需反復擴張，甚至放置支架。擴張也可作為支架放置的前提步驟，也可為胃鏡檢查了解吻合口下方情況提供可能。對于擴張后阻止吻合口再狹窄是維持擴張后療效的關鍵所在。

參考文獻

[1] 邵令芳，王其彰.新編食管外科學［M］.第2版.石家莊：河北科學出版社，2002：733.

[2] 楊玉龍，呂文才，王曉亮，等.膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄的防治〔J〕.中華外科雜志，2006;(23):573-6.

[3] 劉凱，王英超，劉亞輝. 膽腸吻合口狹窄的臨床研究進展〔J〕. 中國老年學雜志.中國老年學雜志. 2010:1(30)1.