摘要：目的：探討胎盤早期剝離的臨床處理要點(diǎn)。方法：收集2012年1月～2013年12月胎盤早剝30例患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)陰道分娩7例，剖宮產(chǎn)23例。剝離面積大于50%，出血量 300～500ml。結(jié)論：胎盤早剝一經(jīng)診斷，應(yīng)視病情給予保守治療或及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方法可根據(jù)剝離面的程度及宮頸條件而定。

關(guān)鍵詞： 胎盤早剝；早期診斷；治療 【中圖分類號(hào)】R714.25 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0109-01

胎盤早剝引起的出血經(jīng)子宮頸自陰道流出者為外出血，即顯性出血；出血積于子宮腔或胎盤后者為內(nèi)出血，即隱性出血；兩者兼有的，稱為混合性出血。重癥胎盤早剝由于起病急，進(jìn)展快，出血多，如處理不及時(shí)，可威脅母、兒生命［1］。選取臨床30例胎盤早期剝離的臨床處理方法進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組收治的發(fā)生胎盤早期剝離30例，年齡22～39歲，平均29歲，初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。孕周20～41周，多發(fā)生孕32周以后。

1.2 方法

1.2.1保守治療：對(duì)無癥狀胎盤早剝，剝離面甚小，血液很快凝固，如孕周小，可嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察剝離面的情況，如無擴(kuò)大且縮小，可給予保守治療。

1.2.2 陰道檢查、人工破膜：對(duì)有癥狀的胎盤早剝行人工破膜，放出羊水，包裹腹部減少子宮腔的容積，防止胎盤繼續(xù)剝離，并可觀察羊水的性狀。如羊水為血性，診斷無疑；但羊水性狀正常者，也不能除外胎盤早剝。如已臨產(chǎn)或?qū)m頸條件好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可經(jīng)陰道分娩，或用促產(chǎn)程藥物促其陰道分娩。并嚴(yán)密監(jiān)測血壓、胎心、宮高及產(chǎn)程進(jìn)展，如6小時(shí)之內(nèi)無產(chǎn)程進(jìn)展，應(yīng)放棄陰道分娩而行剖宮產(chǎn)。胎兒娩出后，立刻取出剝離的胎盤，給以宮縮劑，預(yù)防產(chǎn)后出血。

1.2.3 剖宮產(chǎn)：重癥胎盤早剝，估計(jì)短時(shí)間不能結(jié)束分娩者，不論胎兒是否存活，應(yīng)在輸新鮮血、糾正休克的情況下，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中、術(shù)后注意出血，及時(shí)應(yīng)用宮縮劑。

1.2.4 子宮胎盤卒中 應(yīng)用宮縮劑促進(jìn)子宮收縮。用熱鹽水紗墊濕敷子宮卒中部位，并按摩子宮，刺激子宮收縮。結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，并按壓子宮動(dòng)脈，減少子宮血運(yùn)，達(dá)到減少出血或止血的目的。經(jīng)上述處理，子宮仍不能恢復(fù)有效宮縮，并出血不止，或出現(xiàn)DIC者，應(yīng)及時(shí)果斷行子宮次全切除術(shù)，阻斷出血因素。一般，病因祛除后病情能夠緩解。應(yīng)常規(guī)檢查胎盤母體面的凝血塊，去掉凝血塊，觀察其下面的壓跡面積、胎盤梗死情況。

2 結(jié)果

經(jīng)陰道分娩7例，剖宮產(chǎn)23例。剝離面積大于50%，出血量 300～500ml。

3 討論

胎盤早剝是妊高征特別是重度妊高征常見的并發(fā)癥。這是由于妊高征全身小動(dòng)脈痙攣性收縮，子宮血管亦發(fā)生收縮，其底蛻膜層螺旋小動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死、破裂而出血，形成胎盤后血腫，若繼續(xù)出血，血液流至胎盤邊緣，沖開胎膜，自胎膜宮壁間流向?qū)m頸、陰道，為顯性出血；若胎盤后血腫逐漸增大，而胎盤邊緣仍附著于子宮壁，使胎盤后血不能流出，積聚在胎盤與子宮壁之間，屬隱性胎盤早剝，由于血液不能外流，胎盤后血腫越來越大，使子宮底不斷升高［2］。

由于局部繼續(xù)出血壓力增大，血液可浸入子宮肌層使子宮肌纖維發(fā)生分離、斷裂、變性，當(dāng)血液達(dá)子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈紫藍(lán)色淤斑，稱子宮胎盤卒中。若繼續(xù)外延可發(fā)生闊韌帶或腹膜后血腫，造成腹腔內(nèi)出血。有時(shí)出血穿破羊膜流入學(xué)羊水中，形成血性羊水；若出血突破胎膜流至宮頸陰道，稱混合性出血。重型胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙這是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜釋放出大量組織凝血活酶進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)發(fā)生DIC，胎盤早剝出現(xiàn)時(shí)間越長，促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)越多，DIC病情越重，甚至造成臟器損害。

B型超聲檢查，胎盤實(shí)質(zhì)與子宮壁間出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)不等的液性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)均布光點(diǎn)或光斑。胎盤后血腫形成時(shí)顯示胎盤比正常增厚，絨毛板向羊膜腔突出。子宮后壁胎盤早剝時(shí)，胎兒多靠近子宮前壁。胎心搏動(dòng)及胎動(dòng)的檢查有助于了解胎兒宮內(nèi)的狀態(tài)。血紅蛋白、紅細(xì)胞及血小板均可下降。腎功能損害者血尿酸、肌酐、尿素氮升高，二氧化碳結(jié)合力下降。凝血功能檢查一般做三項(xiàng)篩選試驗(yàn)，即血小板計(jì)數(shù)、血纖維蛋白原水平和凝血酶原時(shí)間測定。如三項(xiàng)篩選試驗(yàn)中有二項(xiàng)陽性并出現(xiàn)3P試驗(yàn)陽性或乙醇凝膠試驗(yàn)陽性，或D－二聚體陽性，即可診斷DIC。

胎盤早剝處的胎盤絨毛和蛻膜能釋放出大量的組織凝血活酶，進(jìn)入母體血液循環(huán)后激活凝血系統(tǒng)，發(fā)生凝血功能障礙，預(yù)后兇險(xiǎn)。故對(duì)胎盤早剝一經(jīng)診斷，應(yīng)視病情給予保守治療或及時(shí)終止妊娠［3］。終止妊娠的方法可根據(jù)剝離面的程度及宮頸條件而定。胎盤早剝并發(fā)DIC來勢兇險(xiǎn)，是自限性疾病，祛除病因是治療根本，宮腔內(nèi)容物是促凝物質(zhì)的主要來源，故應(yīng)積極搶救休克，輸新鮮血、纖維蛋白原等，改善母體呼吸、循環(huán)，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，同時(shí)果斷地終止妊娠。如仍有出血，行次全子宮切除術(shù)，病因祛除后癥狀能很快緩解，一般不主張應(yīng)用肝素治療(見本章妊高征并發(fā)DIC部分)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李淑紅，王淑珍，劉崇東.胎盤早剝的早期診斷［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué).2005，(5):158159.

［2］ 周堅(jiān).胎盤早剝42例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2005，(6):103104.

［3］ 羅紅.胎盤早期剝離的超聲診斷價(jià)值［J］.華西醫(yī)學(xué)，2004，(2):171172.