摘要：目的：探討感染性心內(nèi)膜炎(IE)的超聲診斷價(jià)值。方法：對(duì)2012年1月~2013年8月24例感染性心內(nèi)膜炎患者超聲心動(dòng)圖特征進(jìn)行分析。結(jié)果：24例感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)胸心臟超聲檢查其中左心系統(tǒng)17例，右心系統(tǒng)4例，肺動(dòng)脈3例，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。結(jié)論：超聲心動(dòng)圖探測(cè)瓣膜贅生物有較高的敏感性和特異性，是判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的依據(jù)，感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)心衰是決定預(yù)后的最重要因素。

關(guān)鍵詞： 感染性心內(nèi)膜炎；贅生物；超聲心動(dòng)圖 【中圖分類號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)03-0223-01

感染性心內(nèi)膜炎是全身疾病的一種疾病，是心臟或大血管內(nèi)膜表面附著有血小板、纖維蛋白及病原微生物組成的贅生物[1]。超聲心動(dòng)圖已成為診斷顯示心內(nèi)膜損傷和贅生物的重要手段。選取2012年1月~2013年8月24例感染性心內(nèi)膜炎患者超聲心動(dòng)圖診斷分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組收治的24例感染性心內(nèi)膜炎患者，男15例，女9 例，年齡22～75歲，平均45歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[1]，病程5～37 d，平均19d。發(fā)熱26例，貧血23例，寒戰(zhàn)20例，心臟出現(xiàn)新雜音或雜音改變8例，脾腫大7例，充血性心力衰竭5例，臟器栓塞4例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)有不同程度的升高。血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌陽性10例，草綠色鏈球菌陽性4例，血培養(yǎng)陰性2例。

1.2 方法

1.2.1 二維超聲心動(dòng)圖：為異常團(tuán)塊狀或條帶狀毛絨樣濃密回聲，附著于瓣膜、室壁的心內(nèi)膜或人工瓣膜。大小、形態(tài)極不規(guī)則。新鮮的贅生物回聲松散，活動(dòng)度大。贅生物機(jī)化后回聲強(qiáng)，隨瓣葉活動(dòng)顯得僵硬、無浮動(dòng)感。心內(nèi)膜感染后增厚增粗，回聲增強(qiáng)。由于金屬瓣強(qiáng)回聲的干擾，人工瓣的贅生物不能被TTE所探及，而是表現(xiàn)為正常光滑的縫合環(huán)增厚、變形。TEE檢查可顯示贅生物。膿腫最多見于主動(dòng)脈瓣感染，尤其是人工瓣感染者。發(fā)生于瓣環(huán)部位，常伴有主動(dòng)脈壁增厚[2]。也可發(fā)生于室間隔或其他部位心肌。表現(xiàn)為低回聲區(qū)，或瓣環(huán)內(nèi)無回聲腔，機(jī)化者回聲增強(qiáng)。膿腫破入鄰近腔室便形成心內(nèi)瘺管。在自體主動(dòng)脈瓣IE患者，10%～40%可發(fā)生瓣環(huán)膿腫；而在人工主動(dòng)脈瓣IE患者，瓣環(huán)膿腫發(fā)生率為56%～100%。

自體瓣膜損傷回聲改變差異很大?？杀憩F(xiàn)為回聲不光滑，回聲連續(xù)中斷或缺失，瓣緣粗糙增厚，或呈\"串珠樣\"等。也可表現(xiàn)為瓣葉穿孔、脫垂、腱索斷裂征象等。瓣膜穿孔遠(yuǎn)較瓣周膿腫多見。主動(dòng)脈瓣穿孔患者中，瓣膜的基礎(chǔ)病變以先天性畸形最多見。主動(dòng)脈瓣贅生物可直接感染二尖瓣前葉，引起二尖瓣瘤，表現(xiàn)為收縮期二尖瓣前葉有囊腔樣回聲凸向左房，舒張期消失。人工瓣膜損傷表現(xiàn)為瓣膜裂開、增厚、變形。心包積液膿腫穿破心肌可引起化膿性心包炎；心室或大動(dòng)脈與心包相連接的瘺管導(dǎo)致心臟壓塞，表現(xiàn)為心包腔內(nèi)液性暗區(qū)。心室腔擴(kuò)大二尖瓣或主動(dòng)脈瓣損傷引起或加重二尖瓣反流或主動(dòng)脈瓣反流，導(dǎo)致左心容量負(fù)荷過重使心腔擴(kuò)大。

1.2 多普勒超聲心動(dòng)圖：瓣膜穿孔時(shí)，彩色多普勒顯示穿瓣偏心血流。診斷瓣膜穿孔較二維超聲準(zhǔn)確，可與瓣膜關(guān)閉不全做出鑒別。彩色多普勒可直觀地顯示反流束寬度和流程。反流束基底越寬、面積越大，表明瓣膜損傷越嚴(yán)重。發(fā)現(xiàn)心腔間異常血流束，這是心內(nèi)瘺管的重要特征。二尖瓣瘤破裂時(shí)，可顯示收縮期異常血流穿二尖瓣瘤至左心房。

2 結(jié)果

位于心臟后部的結(jié)構(gòu)，如對(duì)二尖瓣瓣膜贅生物的探測(cè)敏感性可達(dá)80％～100％。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查特異性可達(dá)91％～98％，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查特異性可達(dá)91％～100％。24例感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)胸心臟超聲檢查其中左心系統(tǒng)17例，右心系統(tǒng)4例，肺動(dòng)脈3例，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。對(duì)懷疑感染性心內(nèi)膜炎患者應(yīng)追蹤復(fù)查觀察，以提高檢出率。

3 討論

臨床常規(guī)使用的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖已成為評(píng)價(jià)感染性心內(nèi)膜炎首選的方法，但其對(duì)心內(nèi)膜炎時(shí)瓣膜贅生物的檢出率報(bào)道不一，經(jīng)食管超聲對(duì)于檢測(cè)心內(nèi)膜炎的贅生物和其他并發(fā)癥的價(jià)值有進(jìn)一步提高。超聲心動(dòng)圖探測(cè)瓣膜贅生物有較高的敏感性和特異性，對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的診斷有極大的幫助，其贅生物檢出率約70％～80％，敏感性90％，特異性89％：目前已成為篩選診斷可疑心內(nèi)膜炎患者的重要手段。超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)贅生物也不能排除感染性心內(nèi)膜炎，因?yàn)榭赡苁琴樕镙^小(直徑小于2mm)或贅生物的位置不易被超聲束所探測(cè)，還與儀器分辨力、贅生物回聲密度強(qiáng)弱有關(guān)[3]。另外，多種情況如瓣膜鈣化、疣狀物、纖維化、腫瘤、血栓等回聲類似感染性心內(nèi)膜炎贅生物，因此超聲心動(dòng)圖診斷感染性心內(nèi)膜炎必須結(jié)合臨床全面分析。心內(nèi)血栓、腫瘤的形態(tài)和回聲可與瓣膜贅生物類似。心內(nèi)血栓好發(fā)于心尖和左心耳，很少出現(xiàn)贅生物那樣的雜亂擺動(dòng)。根據(jù)位置和形態(tài)一般不難區(qū)別贅生物和心臟腫瘤，但肌纖維彈性組織瘤的鑒別較為困難。在這種情況下，細(xì)菌學(xué)檢查和其它相關(guān)臨床表現(xiàn)是診斷的關(guān)鍵。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎瓣膜損傷的大小、形態(tài)、位置均與贅生物不同，通常為無蒂小疣狀結(jié)節(jié)(3～4mm)，位于瓣膜關(guān)閉線，往往需結(jié)合臨床表現(xiàn)和血培養(yǎng)結(jié)果方能作出正確診斷。

超聲發(fā)現(xiàn)贅生物直徑大于 5mm者，贅生物脫落栓塞和死亡的發(fā)生率更高。經(jīng)食管超聲的問世也為精確測(cè)量贅生物的大小提供了有用的工具[4]。另外，經(jīng)食管超聲在檢測(cè)心內(nèi)膜炎某些罕見并發(fā)癥方面，也優(yōu)于經(jīng)胸超聲檢查，包括二尖瓣憩室和二尖瓣瘤、起源于主動(dòng)脈瓣和二尖瓣間纖維的主動(dòng)脈瓣下瘤以及它們穿破后所致的與左心房的交通。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 第12版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005: 1552-1560.

[2] 劉延齡，熊鑒然.臨床超聲心動(dòng)圖學(xué).北京:科學(xué)出版社，2001，614.

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[4] 汪潔.感染性心內(nèi)膜炎的超聲心動(dòng)圖診斷［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，8(6)：368.