摘要：目的:評價無髓牙的變色牙冠內(nèi)外聯(lián)合漂白治療的效果。方法:對30例35顆無髓變色進行分析。結(jié)果：對30例無髓牙經(jīng)治療牙色接近正常，無牙頸部外吸收或折斷，患者滿意均有效。結(jié)論：漂白作用從冠內(nèi)外同時發(fā)生，具有較好的療效。

關(guān)鍵詞：無髓牙；冠內(nèi)外聯(lián)合漂白 【中圖分類號】R781.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0052-01

無髓牙的變色常因創(chuàng)傷、齲壞、根管治療及失敗的修復(fù)體等所致。對無髓變色牙進行漂白，是目前最保守的治療方法。具有操作簡單、損傷小、可反復(fù)實施、價廉等優(yōu)點。其成功率主要取決于著色原因、正確的診斷和漂白方法的適當選擇[1]。所謂聯(lián)合漂白是將傳統(tǒng)冠內(nèi)漂白和家庭漂白技術(shù)相結(jié)合的一種漂白方法c在常規(guī)頸部封閉后，開髓口開放，將盛有漂白劑(一般為10%過氧化脲凝膠)的家庭漂白個別托盤戴入口內(nèi)，漂白作用從冠內(nèi)外同時發(fā)生，具有較好的療效。選取2012年2月～2013年12月收治的30例35顆無髓變色患牙進行冠內(nèi)外聯(lián)合漂白效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組收治的30例35例顆無髓變色患牙，其中男17例，女13例，年齡10～43歲， 平均33歲。輕度 :牙齒顏色呈淺灰色有 5顆牙齒，中度牙齒顏色呈淺灰褐色有17顆牙齒，重度:牙齒明顯著色 ，呈灰暗或灰褐色13顆牙齒。

1.2 方法

1.2.1 漂白前準備、髓腔預(yù)備及頸部封閉與冠內(nèi)漂白技術(shù)相同。

1.2.2 制作漂白個別托盤：制取患牙所屬牙列印模，灌注入造石模型。修整模型，使底座超過齦緣3~4 mm。在需漂白牙的模型唇(頰)面上均勻地涂布厚度約為0.5 mm的光固化樹脂，為冠外漂白劑留出空間(儲藥池)。樹脂至少離牙齦1.5 mm，且避開切緣和咬合面，光照固化。在真空成形器內(nèi)，將聚乙烯軟托盤成形片壓至模型上做成個別托盤，待冷卻后將其從模型上分離。修剪個別托盤，使其離牙齦邊緣至少0.3 mm，在牙間乳突處形成扇形。將托盤放回模型，以火焰噴槍慢火微烤托盤，重新修整邊緣使之適合模型。

1.2.3 清潔髓室: 徹底清潔髓室及開髓口，將小棉球放進開髓口，以防食物殘渣進入。

1.2.4 家庭漂白指導(dǎo): 檢查漂白個別托盤在口內(nèi)的適合性及舒適度，并囑咐患者在治療期間勿用前牙咬合。將漂白說明書和足量的漂白材料交予患者，并交代其使用方法，即用牙簽去除開髓口處的小棉球，漂白凝膠可在漂白托盤戴入之前直接注入開放的髓室內(nèi)，也可將漂白材料先放入托盤，戴入后多余的漂白劑被壓入髓室。然后使用牙刷或紙去除溢出的多余漂白凝膠。每次治療后，用水沖洗患牙，并將干凈小棉球放入髓室。每次飯后，也要沖洗牙齒以確保無食物殘渣進入，并換干凈棉球。

1.2.5 治療時間: 除非牙齒嚴重變色，一般建議在白天進行漂白治療，以便能較好地控制漂白程度。采用一天更換5~8次，每次用藥2小時左右的頻率可以獲得較好的漂白效果。通常需要數(shù)天或數(shù)周，依患牙的條件而異。

1.2.6 評估牙色和漂白效果: 囑患者3~7天后復(fù)查，評估牙色改變。若效果理想，可中止漂白治療。一般情況下，變色時間長、顏色暗的牙，漂白治療需要時間也長。

1.2.7 開放髓室的永久修復(fù): 髓室內(nèi)放入氫氧化鈣，先暫封開髓口，2周后進行終修復(fù)，以確保氧能從牙結(jié)構(gòu)中消散，改善樹脂對釉質(zhì)的粘接性能。若患者要求即刻修復(fù)，可用小塊紗布棉卷將過氧化氫酶放入開髓口3分鐘，以快速分解過氧化氫為水和氧氣。

1.2.8 復(fù)查: 患牙應(yīng)定期復(fù)查，每年攝一次x線片，以檢查任何可能出現(xiàn)的頸部并發(fā)癥跡象。

2 結(jié)果

對30例無髓牙經(jīng)治療牙色接近正常，無牙頸部外吸收或折斷，患者滿意均有效。

3 討論

聯(lián)合漂白的優(yōu)點，牙冠內(nèi)外表面為漂白劑提供了更多的接觸面，使得漂白劑能更有效地穿透牙組織。使用低濃度的漂白劑，如10%過氧化脲可以減少漂白治療產(chǎn)生的副作用。因減少了與根外吸收相關(guān)的潛在因素，有望消除傳統(tǒng)冠內(nèi)漂白可能發(fā)生的頸部外吸收。到目前為止，尚無冠內(nèi)使用過氧化脲與牙根頸部外吸收有關(guān)的報道。漂白治療期間無更換暫封物過程，不用擔心暫封物的脫落而導(dǎo)致氧丟失。與傳統(tǒng)冠內(nèi)漂白方法相比，漂白時間縮短，通常只需數(shù)天時間而不是幾周。無需用加熱來加速漂白進程。若漂白已達到理想效果，患者可隨時中止治療。聯(lián)合漂白的缺點則是由于髓室開放，微生物及著色物質(zhì)可滲透進入牙本質(zhì)小管，導(dǎo)致再次著色[2]。由于無髓牙的漂白效果受著多種因素的影響，如著色原因、著色程度、著色時間長短、患者年齡等，所以漂白前難以預(yù)測其治療效果。一般認為，由根管藥物、根充材料或某些金屬離子，如汞、銀、銅、碘等導(dǎo)致的內(nèi)源性著色，漂白預(yù)后較差；由外傷或牙髓壞死導(dǎo)致的著色，漂白成功率較高。據(jù)Brown報道，其成功率可達95%。臨床上發(fā)現(xiàn)，牙的著色時間、著色程度、患者的年齡與漂白的效果呈負相關(guān)。雖然漂白治療對多數(shù)無髓變色牙都有效，但部分病例的漂白效果并不能持久，牙色會出現(xiàn)反彈，有時需再次漂白[3]。臨床研究表明，隨著時間的推移需再漂白的比例會逐漸上升: 漂白后1~2年需再次漂白的患牙為10%；漂白后3~5年為20%~25%；漂白后8年可達到40%。一項對四環(huán)素牙冠內(nèi)漂白的5~15年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，20個患者中，有4個患者需再次漂白。漂白后發(fā)生顏色回復(fù)可能是因著色物質(zhì)和細菌從修復(fù)體與牙體間的邊緣縫隙滲漏所致，患牙若存在鄰面修復(fù)體，發(fā)生再變色的可能性會更大。不過，反彈后的顏色一般都比漂白前淡，再次漂白會更容易，療程較短。為避免削弱牙體組織的抗折能力，再次漂白時建議選擇與活髓牙漂白相類似的冠外漂白技術(shù)。

參考文獻

[1] 王翰章.中華口腔科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1144.

[2] 李華，張 華，王志鵬.對不同種類著色牙漂白效果的臨床比較[J].北京口腔醫(yī)學，2002，10(4):186-187.

[3] 何愛民，柳七零，汪涌. 15%過氧化脲漂白無髓變色牙的臨床效果評價[J].中國美容醫(yī)學. 2010，19(3):389