我院2010年1月～2014年1月應(yīng)用保留幽門遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，治療胃潰瘍共18例，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男性12例，女性6例，年齡32～58歲，經(jīng)病理證實(shí)的胃潰瘍，15例位于胃小彎，2例后壁潰瘍，1例胃大彎潰瘍。

1.2方法 術(shù)前放置鼻胃管。對(duì)游離大網(wǎng)膜幽門環(huán)大小，胃右動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，近側(cè)切斷幽門環(huán)1～1.5cm通過(guò)幽門竇，遠(yuǎn)端的內(nèi)容吸凈，讓它開著，用紗布蓋。50%～60%遠(yuǎn)端胃體積切除大彎側(cè)，垂直切等效胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分支辦公室小彎側(cè)導(dǎo)板。修剪小彎側(cè)端的胃大彎，約4cm左側(cè)端吻合與幽門前，切斷第一切開漿肌層黏膜下血管縫扎止血。吻合口周圍墻采用間斷內(nèi)翻縫合單層。針距4mm，漿膜側(cè)粘膜側(cè)緣3mm～5mm，打結(jié)，吻合口無(wú)張力。畢I式是相同的。幽門螺桿菌和保留必須無(wú)病和有充足的血液供應(yīng)，吻合口縫合結(jié)扎松緊適宜。

1.3術(shù)后處理 留置胃管減壓，肛門排氣后拔管。合理使用抗生素。術(shù)后3～4d少量多次流質(zhì)飲食，第5～6d成半流質(zhì)。

1.4療效觀察 18例恢復(fù)良好。1個(gè)月后上消化道X線鋇餐檢查后，正常的胃蠕動(dòng)，鋇不時(shí)進(jìn)入十二指腸，無(wú)胃排空延遲和加速。隨訪6個(gè)月～3年（平均2年1個(gè)月），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討論

消化性潰瘍病的發(fā)病與多種因素相關(guān)，對(duì)消化性潰瘍的常規(guī)切除的演變已超過(guò)100年，效果是肯定的。但也有傾倒綜合征后，返流性胃炎，腹瀉，和殘胃癌等并發(fā)癥，主要與幽門損失改變食物的消化生理過(guò)程[1]。一些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后傾倒綜合征發(fā)生的10%～25%。堿性反流性胃炎的發(fā)病率占5%[2]。一些數(shù)據(jù)表明，殘胃炎的發(fā)病率高達(dá)92%，營(yíng)養(yǎng)障礙重量損失為40%～80%[3]。因此，許多學(xué)者設(shè)計(jì)的臨床應(yīng)用新的運(yùn)作方式，如胃空腸吻合空腸吻合術(shù)同步，保留幽門的血管神經(jīng)鞘胃腸吻合，但最終未能取代傳統(tǒng)的手術(shù)。保留最遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)通常是畢Ⅰ式，延長(zhǎng)殘胃和十二指腸之間的距離和2～4cm，解剖生理的變化，及減少術(shù)后，可以充分發(fā)揮幽門螺桿菌的作用，在一定程度上，減少一些并發(fā)癥的發(fā)生率。保留幽門遠(yuǎn)端切除術(shù)有胃潴留程度不同，而不是孤立的，胃液繼續(xù)接觸，通過(guò)它，在酸化胃竇胃泌素的釋放是一個(gè)強(qiáng)烈的抑制，它不會(huì)引起胃酸分泌增加[4]。此外，對(duì)胃粘膜和胃粘膜胃泌素的營(yíng)養(yǎng)作用，可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，DNA和RNA。胃排空，胃運(yùn)動(dòng)和幽門活動(dòng)協(xié)調(diào)管理。在胃排空功能的幽門括約肌還沒(méi)有一個(gè)明確的答案，殘胃幽門由于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的保護(hù)仍一直保留遠(yuǎn)端切除術(shù)，胃排空胃運(yùn)動(dòng)不會(huì)失去權(quán)力。術(shù)后鋇餐檢查18例也說(shuō)明了這一點(diǎn)。術(shù)后幽門活動(dòng)仍需進(jìn)一步探討。術(shù)中吻合單層間斷內(nèi)翻縫合優(yōu)于傳統(tǒng)的兩層縫合吻合內(nèi)翻發(fā)生減少，也有助于減少殘余手術(shù)后胃排空障礙。國(guó)內(nèi)外對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔的治療更是[5]：穿孔修補(bǔ)術(shù)，胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)。與潰瘍復(fù)發(fā)，再次穿孔修復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥如出血，梗阻，再手術(shù)率65%。由于潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的迷走神經(jīng)切斷術(shù)，和操作要求復(fù)雜，急性穿孔和腹膜炎，感染的風(fēng)險(xiǎn)蔓延，已經(jīng)逐漸不能接受手術(shù)的一部分。胃大部切除術(shù)是一種根治術(shù)。不僅可以同時(shí)治療穿孔，潰瘍和潰瘍并發(fā)癥，以及短期和長(zhǎng)期療效較好，超過(guò)90%[6]。胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎的原因，高酸低細(xì)菌性炎癥。因此，持續(xù)時(shí)間和穿孔，腹腔污染程度不一定成正比的大小，位置，和穿孔，空腹和餐相關(guān)。目前，認(rèn)為沒(méi)有嚴(yán)重的疾病和穿孔超過(guò)24h，預(yù)測(cè)手術(shù)死亡率。因此，歷史上的穿孔的長(zhǎng)度，不至于確定性手術(shù)選擇的依據(jù)。腹腔污染程度，年齡，只要沒(méi)有上述風(fēng)險(xiǎn)因素，不影響死亡率。因此，我們提倡胃或十二指腸潰瘍穿孔的治療。只要患者情況良好，應(yīng)選擇胃大部切除術(shù)。畢一I式為首選術(shù)式。

消化性潰瘍穿孔是急診胃大部切除術(shù)的適應(yīng)征，根據(jù)下列情況，可作為消化性潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)適應(yīng)癥：①無(wú)休克，心臟和肺的良好的身體條件和功能；②有潰瘍史，特別是一旦穿孔，出血，梗阻或頑固性疼痛，沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)則穿孔時(shí)間，超過(guò)48h，如果與腹腔內(nèi)沒(méi)有嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，周圍無(wú)明顯水腫組織，只要術(shù)中沖洗徹底，完全被有效的抗生素治療及術(shù)后使用，還是接受了次全切除術(shù)[7]。努力消除在本組患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性疾病或長(zhǎng)期治療內(nèi)科患者心理障礙并沒(méi)有改善，情緒極度低落。手術(shù)治療有不同程度的恐懼，緊張。護(hù)理人員根據(jù)患者有輕度的心理狀態(tài)，以真誠(chéng)的態(tài)度為患者積極介紹服務(wù)內(nèi)容，患者的滿意度和信任。和耐心地解釋操作和操作程序的必要性，手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施、安全，麻醉。同時(shí)，創(chuàng)造一個(gè)干凈，舒適，安靜的病房環(huán)境為例?；颊咔榫w穩(wěn)定，消除顧慮，用信心接受手術(shù)。小心地引導(dǎo)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)患者排除方法尿在床上，避免手術(shù)后體位的變化引起便秘和尿潴留。耐心和練習(xí)深呼吸和咳嗽。同時(shí)，在禁食12h的患者實(shí)施，4h，6h禁飲，使胃排空。護(hù)理實(shí)踐，充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要一步。密切觀察患者的胃大部切除術(shù)后的變化，對(duì)腹部大手術(shù)，術(shù)后短期無(wú)意識(shí)，密切觀察病情變化，尤其重要的是。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，定時(shí)測(cè)量體溫，脈搏，呼吸，血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常體征。引流管的通暢的維護(hù)。注意患者恢復(fù)，從原來(lái)的去枕平臥變換半臥位，有利于胃腸功能的恢復(fù)和放松肌肉?；颊叻?，咳嗽，服裝配套的傷口，張力松弛切口，減輕疼痛，減少或避免并發(fā)癥引起的疼痛。加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷患者的康復(fù)，身體的消耗，特別是老年人的健身更虛弱的患者，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)早日康復(fù)是非常重要的。術(shù)后禁食期間，應(yīng)補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)的靜脈，維生素和其他營(yíng)養(yǎng)素。當(dāng)患者拔管后，胃腸道功能逐漸恢復(fù)，通過(guò)獨(dú)立的飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，開始2h喝15～30ml水，如果沒(méi)有反應(yīng)可以進(jìn)食，50～80ml/次，第3d 100～150ml，逐步增加半流質(zhì)，軟食[8]。保持傳統(tǒng)的降酸效果和運(yùn)行機(jī)制。避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能。減少并發(fā)癥，提高術(shù)后療效的影響。通過(guò)與血管神經(jīng)蒂胃竇漿肌瓣胃分離產(chǎn)生的神經(jīng)，完整保存，從而更完美的幽門管神經(jīng)支配和生理功能，并對(duì)殘胃漿肌瓣的收縮輔助。自適應(yīng)/保留幽門的開啟和關(guān)閉，以防止術(shù)后胃食管反流。數(shù)據(jù)表明[9]，膽汁反流可引起胃炎，胃潰瘍也形成了一個(gè)重要的心臟和胃殘端癌。由于小的視網(wǎng)膜血管和神經(jīng)保護(hù)，水在加強(qiáng)殘胃胃竇漿肌瓣胃，積極排空，防止術(shù)后胃排空障礙。調(diào)整和平衡也有內(nèi)分泌功能的胃腸道，肝臟，胰腺，減少胃膽汁淤滯，膽結(jié)石的形成，十二指腸病變直接處理，改造后避免一些并發(fā)癥。消化性潰瘍確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[10]，一般認(rèn)為消化道粘膜分泌碳酸鹽和完整的微循環(huán)的防御機(jī)制受損，幽門螺桿菌感染，胃腸動(dòng)力障礙和非甾體類抗炎藥誘發(fā)潰瘍是消化性潰瘍形成的主要原因。胃和十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般需要手術(shù)治療。消化性潰瘍穿孔是常見(jiàn)的惡性腫瘤，惡性腫瘤或單純修補(bǔ)潰瘍發(fā)病率高，并發(fā)癥多，術(shù)前常需要治療，有再穿孔性消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的報(bào)道，出血和梗阻，潰瘍復(fù)發(fā)和再手術(shù)率，很多醫(yī)生主張對(duì)胃大部切除術(shù)治療胃潰瘍穿孔的治療。數(shù)據(jù)顯示，切除了胃潰瘍穿孔病例，術(shù)后恢復(fù)好，并發(fā)癥少，無(wú)需治療，與單純縫合修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥，部分患者因并發(fā)癥及胃大部切除術(shù)后再手術(shù)，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，操作危險(xiǎn)操作。隨著現(xiàn)代外科手術(shù)的發(fā)展，大大提高了安全切除術(shù)。消化性潰瘍穿孔病例進(jìn)行簡(jiǎn)單的修復(fù)，減少潰瘍術(shù)后復(fù)發(fā)率是當(dāng)務(wù)之急，隨著研究的深入，消化性潰瘍發(fā)病中發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染的重要的角色。

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編輯/哈濤