摘要：依照21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢(shì)，通過調(diào)整優(yōu)化實(shí)習(xí)及培訓(xùn)流程、以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容、采取有針對(duì)性教學(xué)手段，不斷提高實(shí)習(xí)生的臨床技能操作的勝任力是醫(yī)院臨床教學(xué)工作的關(guān)鍵所在。因此，必須進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)流程進(jìn)行有針對(duì)性改造，包括重新調(diào)整評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)生指標(biāo)、對(duì)帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，科室強(qiáng)化帶教管理，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)過程的督導(dǎo)及管理等。并對(duì)項(xiàng)目實(shí)施一年前后的情況進(jìn)行初步評(píng)估，實(shí)習(xí)期中、期末的第一次技能操作考試通過率及學(xué)生的滿意度均比項(xiàng)目實(shí)施前一年明顯提高（P<0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)鍵詞：臨床實(shí)習(xí)；流程再造；評(píng)估

臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系著醫(yī)學(xué)生以后的工作與發(fā)展，如何搞好臨床實(shí)習(xí)，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量是醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的重要課題[1]。作為廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院，我院長(zhǎng)期進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)及帶教工作中，針對(duì)目前就業(yè)形勢(shì)的變化，結(jié)合學(xué)生畢業(yè)后執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的實(shí)際。醫(yī)院就如何提高實(shí)習(xí)生技能操作的勝任力為著力點(diǎn)，調(diào)整優(yōu)化實(shí)習(xí)及培訓(xùn)流程，并對(duì)2011～2012年流程調(diào)整前后的情況進(jìn)行初步評(píng)估，為進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，提供路徑支持。

1臨床實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀及所面臨的主要問題

臨床實(shí)習(xí)意味著醫(yī)學(xué)生從課堂走向社會(huì)，從向書本學(xué)習(xí)理論知識(shí)為主過渡到以臨床實(shí)踐為主，將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，在臨床實(shí)踐中鞏固所學(xué)的理論知識(shí)，并掌握必備的臨床技能和臨床思維能力。承擔(dān)實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院如何在有限的臨床實(shí)習(xí)期間，幫助實(shí)習(xí)同學(xué)盡快地掌握基本操作技能，更好地完成實(shí)習(xí)任務(wù)，是值得我們每一位從事臨床教學(xué)工作者認(rèn)真思考的問題。

1.1臨床實(shí)習(xí)與考研、招聘相沖突 臨床實(shí)習(xí)在五年制本科一般為10個(gè)月左右，但目前嚴(yán)峻的就業(yè)形式，使得醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中考研人數(shù)驟增，緊張的考研準(zhǔn)備直接影響到學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。據(jù)我院近3年統(tǒng)計(jì)：本科生考32.67～36.87%，且有逐年上升的趨勢(shì)。因此最后階段此類學(xué)生只能專心準(zhǔn)備考試，也就無心上醫(yī)院實(shí)習(xí)，去醫(yī)院也是應(yīng)付而已。

1.2眼高手低，動(dòng)手能力差是目前實(shí)習(xí)生較為普遍的現(xiàn)象 我國(guó)自20世紀(jì)80年代開始把計(jì)劃生育作為國(guó)策，而現(xiàn)階段的畢業(yè)生均為20世紀(jì)80年代中后期出生的，以自我為中心的現(xiàn)象較普遍，獨(dú)立意識(shí)較差，動(dòng)手能力和心理承受能力不強(qiáng)，而醫(yī)療行業(yè)本質(zhì)上又是一個(gè)服務(wù)性很強(qiáng)的行業(yè)，服務(wù)態(tài)度很大程度上影響著患者的滿意度和醫(yī)院的聲譽(yù)。

1.3現(xiàn)行的患者選醫(yī)生制度，對(duì)臨床實(shí)習(xí)帶來不良影響 醫(yī)院將患者選醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)作為改善醫(yī)患服務(wù)，但這一舉措的實(shí)施增加了患者拒絕實(shí)習(xí)學(xué)生問診、查體，尤其是進(jìn)行相關(guān)診療操作的比例，對(duì)臨床實(shí)習(xí)的效果產(chǎn)生了很大的沖擊。

1.4醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后適應(yīng)社會(huì)的能力、在工作崗位上的動(dòng)手能力、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的通過率均有待進(jìn)一步提高。

據(jù)統(tǒng)計(jì)我院2005～2009年不院校畢業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的通過率僅為51.85%[2]，說明醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)既面臨普遍的共性問題，又面臨各教學(xué)醫(yī)院具體的特殊性的問題。

2改進(jìn)的辦法：評(píng)價(jià)指標(biāo)的調(diào)整與培訓(xùn)、流程再造

\"流程再造\"不僅在企業(yè)經(jīng)營(yíng)中得到了廣泛應(yīng)用，而且在政府和非政府的組織建設(shè)與管理中展現(xiàn)了獨(dú)有的魅力，對(duì)實(shí)習(xí)生培養(yǎng)流程的優(yōu)化和質(zhì)量的提升亦有可資借鑒之處[3]。

2.1以提高實(shí)習(xí)質(zhì)量為核心：以強(qiáng)化技能操作勝任力為抓手 2012年初，我們開始對(duì)現(xiàn)行的實(shí)習(xí)流程進(jìn)行梳理：從分析各院校的實(shí)習(xí)大綱要求入手，統(tǒng)一對(duì)我院的入院前培訓(xùn)內(nèi)容、入科實(shí)習(xí)要求、出科考試的設(shè)置、自選科室的要求，離院前的考試及考核等進(jìn)行重新設(shè)置。

提出了臨床技能培訓(xùn)程序（流程）再造的思路，采用\"雙進(jìn)雙出\"法聯(lián)合臨床多站考試方式，以強(qiáng)化技能操作勝任力為抓手，建立全面科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量考評(píng)體系，進(jìn)一步整合和優(yōu)化臨床技能訓(xùn)練教學(xué)內(nèi)容，不斷豐富和改進(jìn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，創(chuàng)建了以基本臨床技能、?？婆R床技能、綜合臨床技能、創(chuàng)新臨床技能為主要訓(xùn)練內(nèi)容，形成了貫穿臨床教學(xué)全過程的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)教學(xué)體系。

2.2課程與教學(xué)的重組，將教學(xué)滲透到醫(yī)院的每一個(gè)工作環(huán)節(jié) 在入院前的崗前培訓(xùn)內(nèi)容中，我們對(duì)臨床技能培訓(xùn)方法進(jìn)行改革，試行①以組別為單位，全部項(xiàng)目齊頭并進(jìn)全面展開，以輪換的形式使每位學(xué)生都能對(duì)要求的項(xiàng)目進(jìn)行多次模擬操作，直至達(dá)標(biāo)；②以項(xiàng)目為單元，教師固定項(xiàng)目，對(duì)輪轉(zhuǎn)的學(xué)生進(jìn)行實(shí)訓(xùn)并負(fù)責(zé)達(dá)標(biāo)。

為了保證臨床教學(xué)質(zhì)量，我們對(duì)原有臨床教學(xué)制度進(jìn)行修訂和完善。在制度中規(guī)定3年及以上高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師方可帶教實(shí)習(xí)學(xué)生的資格，同時(shí)要求各教研室按臨床技能培訓(xùn)程序（流程）再造的要求，制定\"實(shí)習(xí)生培養(yǎng)計(jì)劃\"，明確各自教學(xué)目標(biāo)及方向，從而有針對(duì)性地進(jìn)行帶教工作。要求各科室通過每日查房、晨會(huì)、交接班等對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教，將教學(xué)滲透到醫(yī)院的每一個(gè)工作環(huán)節(jié)當(dāng)中。

2.3強(qiáng)化實(shí)踐訓(xùn)練 ①在臨床教學(xué)中，必須開展豐富多彩的教育形式，來幫助學(xué)生理解和掌握疾病的診治常識(shí)和規(guī)律，培養(yǎng)學(xué)生敏捷的臨床思維和辨析能力及處理問題的能力；②針對(duì)新時(shí)期患者的特點(diǎn)，給學(xué)生傳授與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通的技巧，以取得患者的信任，爭(zhēng)取更多的學(xué)習(xí)良機(jī)。③增加學(xué)生的操作實(shí)踐，指導(dǎo)老師做到放手，不放眼，確保醫(yī)療安全。

學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束，回校前2w，科教科組織教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行多站考試考核，以檢驗(yàn)實(shí)習(xí)成果。

3培訓(xùn)、流程再造，實(shí)施前后1年的初步評(píng)估

3.1臨床技能培訓(xùn)及考核項(xiàng)目 ①內(nèi)科部分：腰穿、骨穿、胸穿、腹穿、肝觸診檢查、脾觸診檢查、心臟聽診檢查、心界叩診、血壓測(cè)量、腹部移動(dòng)性濁音等。②外科部分：氣管插管、無菌術(shù)、縫合打結(jié)、換藥、心肺復(fù)蘇、消毒鋪巾、刷手穿脫手術(shù)衣、洗手戴手套、鋪巾等。③婦科部分：宮頸刮片、盆腔檢查、四步觸診、骨盆外測(cè)量等。④公共部分：病史采集、X線診斷、心電圖診斷等。

3.2項(xiàng)目實(shí)施前本科生2006級(jí)與項(xiàng)目實(shí)施后2007級(jí)的比較，見表1。

3.3初步結(jié)果與討論 我院每年主要接收來自廣西醫(yī)科大學(xué)、桂林醫(yī)學(xué)院、右江民族醫(yī)學(xué)院等各類高等醫(yī)學(xué)院校的研究生、留學(xué)生、本科生的實(shí)習(xí)及教學(xué)任務(wù)。

從項(xiàng)目實(shí)施一年的情況看，實(shí)習(xí)期中、期末的第一次技能操作考試通過率及學(xué)生的滿意度均比項(xiàng)目實(shí)施前一年明顯提高（P<0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間較短，為保證項(xiàng)目實(shí)施的科學(xué)性，我們已于2012年末向廣西醫(yī)科大學(xué)申請(qǐng)教學(xué)改革項(xiàng)目立項(xiàng)，并獲得通過及經(jīng)費(fèi)支持。

我院從2012年初開始實(shí)施的臨床技能培訓(xùn)程序（流程）再造項(xiàng)目，經(jīng)過一年的運(yùn)行，取得初步成效，2012年我院組隊(duì)分別參與廣西醫(yī)科大學(xué)、桂林醫(yī)學(xué)院、右江民族醫(yī)學(xué)院技能操作比賽及2013年華南賽區(qū)的摸擬比賽均取得較好的成績(jī)。

總之，我們要不斷改革和完善現(xiàn)有的實(shí)習(xí)制度，進(jìn)行流程再造或重組，優(yōu)化廣大學(xué)生的知識(shí)、能力、素質(zhì)結(jié)構(gòu)，為進(jìn)一步提高學(xué)生的技能操作勝任力，提供路徑支持。進(jìn)一步建立適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展需要的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制，使臨床實(shí)踐教學(xué)逐步滿足少數(shù)民族地區(qū)發(fā)展的需要，培養(yǎng)出既有扎實(shí)理論基礎(chǔ)又有較強(qiáng)臨床實(shí)踐技能的高素質(zhì)應(yīng)用性醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬兆明，馮小娟.臨床實(shí)習(xí)存在的問題及對(duì)策[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（3）： 250-251.

[2]周全，吳曙粵.從近年我院的醫(yī)師資格考試結(jié)果探討臨床教學(xué)工作改革[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，175（7）：16，117

[3][美]J·佩帕德，P·羅蘭.高俊山譯.業(yè)務(wù)流程再造精要[M].北京：中信出版社，2003：32.

編輯/孫杰