近年來，早產(chǎn)兒的出生率越來越高， 接受機械通氣的早產(chǎn)兒病例也不斷增加， 早產(chǎn)兒機械通氣時間相對于足月兒， 并發(fā)癥多， 死亡率高[1]，其中最常見的并發(fā)癥是呼吸機相關性肺炎（VAP）占40%，其次是肺出血、氣胸、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等[2]，經(jīng)研究證實其與感染、早產(chǎn)、低出生體重、高濃度氧和長時間機械通氣等有關?，F(xiàn)將本科室65例機械通氣早產(chǎn)兒的護理體會要點總結如下。

1臨床資料

2011年1月～2013年7月我院NICU共收治需機械通氣治療的早產(chǎn)兒65例，男37例，女28例，孕周28～36w，出生體重0.85kg～3.2kg，均經(jīng)鼻氣管插管行機械通氣，其中發(fā)生呼吸機相關性肺炎19例，肺出血的1例，氣胸2例，診斷為BPD 4例，治療均予以肺表面活性物質(zhì)，并結合利尿劑、支氣管擴張藥、抗感染、營養(yǎng)支持等。

2護理

2.1機械通氣的管理

2.1.1常規(guī)護理 機械通氣是呼吸窘迫的主要治療手段，但因氣管插管機械通氣可能成為單一、最重要的致BPD危險因素[3]，故應根據(jù)患兒的血氣分析、X線胸片結果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，以最低氣道壓和氧濃度維持患兒血氧分壓在50～70mmHg，并盡早撤離呼吸機。機械通氣時開啟恒溫濕化器，保持吸入氣體的溫度在36℃～37℃，按時添加滅菌注射用水。早產(chǎn)兒應做到按需吸痰，避免過頻過長時間吸痰，并采用密閉吸痰管，以免影響患兒通氣。吸痰前2～3min提高吸入氧濃度10%～20%，使SpO2維持在95%以上，每次吸痰時間<15s。早產(chǎn)兒不宜叩背，應視病情每1h～2h翻身改變體位，托背2～3次，這樣有助于痰液松動，使吸痰效果更佳。痰液粘稠時可用1.3%的碳酸氫鈉溶液氣管內(nèi)滴入。吸痰時嚴格無菌操作，并按照先吸氣管再吸口腔的原則。為預防呼吸機相關性肺炎，將床頭抬高30～45°，口腔護理3～4次/d，減少口咽部病原菌的定植和吸入。

2.1.2 PS 新生兒RDS是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，其先天性或繼發(fā)性的質(zhì)與量的任一改變是新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)病的潛在病因[4]。對于有RDS高發(fā)風險的早產(chǎn)兒出生30min內(nèi)預防性給予PS能顯著降低RDS的發(fā)生率和嚴重程度，減少死亡和氣漏的發(fā)生[5]。2010年歐洲RDS指南建議對胎齡26w以下的早產(chǎn)兒均應在出生15min內(nèi)預防性應用PS[6]。PS需放入冰箱冷藏，用前稀釋搖勻，復溫至37℃，確定氣管插管位置，徹底清理呼吸道后，置患兒于仰臥位，應用5ml注射器經(jīng)密閉式吸痰管注藥口注入藥物，注入藥物后6h內(nèi)禁止吸痰。給藥后應密切觀察患兒生命體征的變化，特別注意觀察患兒呼吸頻率，節(jié)律是否與呼吸機同步，雙肺通氣是否良好及SpO2變化等。給藥后由于肺泡擴張，氧合功能改善，血氧分壓和SpO2迅速提高，適時調(diào)整吸入氧濃度和吸氣峰壓等呼吸機參數(shù)，以避免高氧所致的肺損傷和眼晶體損害。

2.2營養(yǎng)支持 肺的正常發(fā)育，抗損傷及修復能力均需提供充足的能量及蛋白質(zhì)，早產(chǎn)兒呼吸做功多，氧耗增加，代謝增快，多并感染，應給予充分的熱量供應和均衡營養(yǎng)。對于早產(chǎn)兒中確診無消化道疾病且對喂養(yǎng)耐受較好者建議采取早期喂養(yǎng)。

2.2.1腸外營養(yǎng) 早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，由于在宮內(nèi)營養(yǎng)儲存不足，胃腸結構功能不成熟，出生后不耐受胃腸喂養(yǎng)，加上易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此，腸外營養(yǎng)往往是其基本營養(yǎng)途徑。進行腸外營養(yǎng)時，應保持輸液速度的穩(wěn)定性和輸液的連續(xù)性，防止發(fā)生低血糖，而輸液速度過快會加重患兒肝臟和腎臟的負擔，治療期間應定期檢查患兒的肝功能和腎功能，及時調(diào)整營養(yǎng)液的配制。

2.2.2腸內(nèi)營養(yǎng) 病情穩(wěn)定后可經(jīng)胃管或經(jīng)口喂養(yǎng)，并根據(jù)患兒的耐受情況逐步增加奶量。管飼喂養(yǎng)時盡量選擇經(jīng)口插管，以減少對患兒呼吸的影響，喂養(yǎng)奶液時應依靠重力下行，切忌用外力快速推入。管飼喂養(yǎng)期間應加強患兒的非營養(yǎng)性吸吮，可促進胃排空，減少胃食道返流，有助于患兒全腸道營養(yǎng)的建立。經(jīng)口喂養(yǎng)時應加大吸入氧濃度，并根據(jù)患兒情況采取分次喂養(yǎng)；喂養(yǎng)期間密切觀察患兒生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)紫紺、SpO2下降時暫停喂奶；注意觀察患兒的耐受情況，如有無腹脹、嘔吐，胃內(nèi)殘留量的多少，及有無呼吸暫停和誤吸，警惕肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3預防感染 早產(chǎn)兒自身免疫功能不成熟，機械通氣時相對開放的呼吸道，各種穿刺置管的機會多等導致更易發(fā)生感染，故應予以保護性隔離，加強護理及嚴格的無菌操作。根據(jù)患兒的痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)結果選用有效抗生素，并保持有效的藥物濃度。

2.4輸液護理 早產(chǎn)兒液體平衡異常，對液體耐受性差，容易導致肺間質(zhì)和肺泡水腫而使肺功能惡化[7]。因此嚴格限制患兒的液體輸入量，使用輸液泵控制輸液速度，準確記錄24h出入量，每日稱體重，密切監(jiān)測患兒心率、血壓的變化。此外由于患兒住院時間長，穿刺機會多應有計劃的使用血管，加強穿刺成功率，并盡早進行PICC穿刺。

2.5發(fā)展性照顧 近年來有研究表明發(fā)展性照顧對于早產(chǎn)兒進奶量的增加，體重增長，縮短住院時間等有明顯促進作用。因此應根據(jù)發(fā)展性照顧的理念[8]制定早產(chǎn)兒個性化護理方案，如提供濕化功能維持在60%～70%的電暖箱，在患兒睡眠時給予不透光的布遮蓋電箱，提供\"鳥巢\"護理 ，并經(jīng)常置患兒于俯臥位，給予非營養(yǎng)性吸吮，進行沐浴，新生兒撫觸，游泳等。

綜上所述，早產(chǎn)兒是一個特殊的群體，各器官發(fā)育不成熟，病情發(fā)展快，需要細致的觀察和精心的護理，及時發(fā)現(xiàn)機械通氣中的各種并發(fā)癥， 有效處理， 才能增加機械通氣的成功率， 提高早產(chǎn)兒存活率和生活質(zhì)量。

參考文獻：

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[8]周傳鸞.實施發(fā)展性照顧對早產(chǎn)兒體重的影響[J].中國婦幼保健，2005，20（2）：215-216.

編輯/申磊