摘要：目的 探討支原體肺炎血漿D二聚體水平變化及臨床意義。方法 回顧分析湖南省人醫(yī)院兒童呼吸病區(qū)2012年1月～12月收治的肺炎支原體肺炎患兒，根據(jù)臨床癥狀、病程、影像學(xué)特點(diǎn)分為普通肺炎支原體肺炎組50例，難治性支原體肺炎組35例。于住院第1 d抽取靜脈血行D二聚體檢測(cè)，難治組恢復(fù)期再次抽血檢測(cè)。普通肺炎組與健康對(duì)照組比較，普通肺炎組與難治組比較，難治組急性期與恢復(fù)期比較，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 普通肺炎組與健康對(duì)照組D二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），難治性支原體肺炎組急性期D二聚體水平顯著高于普通肺炎組（P<0.01），難治性支原體肺炎組急性期與恢復(fù)期D二聚體水平差異顯著（P<0.01）。難治性支原體肺炎病情嚴(yán)重程度與D二聚體水平有一定的相關(guān)性。結(jié)論 通過(guò)檢查D二聚體水平可早期發(fā)現(xiàn)診斷難治性肺炎支原體肺炎。在難治性支原體肺炎患兒的診治過(guò)程中，監(jiān)測(cè)D二聚體水平并及時(shí)干預(yù)，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。

關(guān)鍵詞：肺炎支原體肺炎；D二聚體；兒童

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae， MP）是介于細(xì)菌與病毒之間能自我復(fù)制的一種病原微生物，是社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體之一[1]。既往認(rèn)為MPP臨床表現(xiàn)較輕，部分病例呈自限性。近幾年重癥/難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）病例有逐年增多的傾向[2]。早期識(shí)別發(fā)現(xiàn)RMPP病例實(shí)屬必要。本文旨在探討肺炎支原體肺炎患兒D二聚體水平，為早期發(fā)現(xiàn)RMPP提供參考依據(jù)。

D-二聚體（D-dimmer）是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的特異性降解產(chǎn)物， 是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物之一。研究證實(shí)， 感染的程度不同， 可伴有不同程度和范圍的凝血系統(tǒng)的激活，D-二聚體水平有不同的變化。本研究擬在通過(guò)檢測(cè)、對(duì)比分析湖南省人醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸病區(qū)2012年1月～12月收治的支原體肺炎患兒的血漿D-二聚體水平，揭示難治性支原體肺炎組與肺炎組之間的血漿D-二聚體水平差異性，從而為難治性支原體肺炎嚴(yán)重程度判定和臨床治療提供另一條思路，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 資料來(lái)源于湖南省人醫(yī)院兒童呼吸病區(qū)2012年1月～12月收治的肺炎支原體肺炎患兒。根據(jù)臨床癥狀、病程、影像學(xué)特點(diǎn)分組。RMPP組：35例，男16例，女 19例，年齡1～3歲5例，4～6歲19例，7～14歲11例，平均年齡 （5.32±1.65）歲。MPP組：同期住院診斷MPP50例，男23例，女27例，年齡1～3歲9例，4～6歲23例，7～14歲18例，平均年齡（4.59±1.41）歲。健康對(duì)照組：兒童保健科體檢兒童20例，男12例，女8例，平均年齡（3.87±1.18）歲。

1.2 MPP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版[3]；起病4 w內(nèi)雙份血清支原體抗體的滴度升高有4 倍以上[4]；鼻咽部和口咽部的標(biāo)本熒光定時(shí)定量PCR（FQ-PCR）檢測(cè)MP-DNA[5]；肺泡灌洗液PCR檢測(cè)MP-DNA，MP-DNA拷貝數(shù)>103 copy/mL[6]。符合以下RMPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]3項(xiàng)中任意一條：經(jīng)規(guī)范的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍持續(xù)高熱超過(guò)10 d 以上、劇烈咳嗽影響睡眠；影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)大葉高密度肺實(shí)變，合并中、大量胸腔積液，甚至出現(xiàn)壞死性肺炎表現(xiàn)，或表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性肺浸潤(rùn)；合并肝臟、心肌等肺外臟器損害，可發(fā)生肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院7 d內(nèi)病原學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)合并其他病原感染；②既往患有心腦血管疾病，惡性腫瘤，肝臟、腎臟慢性疾病；③近期有手術(shù)、創(chuàng)傷者。

1.4治療措施 所有患者均給予阿奇霉素10 mg/Kg/d，靜脈滴注5～7 d，熱退癥狀緩解者，停藥3 d后給予阿奇霉素10 mg/Kg/d口服， 服3 d停4 d，療程 2～3 w。RMPP患兒除上述治療外，予小劑量肝素6～8 U/Kg/次，IV，Q 8h，治療1～2 w，甲基潑尼松龍4 mg/Kg/d治療3～5 d，對(duì)于肺大葉實(shí)變者予纖維支氣管鏡灌洗治療1～3次。

1.5 D-二聚體檢測(cè)方法 血清 D-二聚體測(cè)定采用免疫比濁法測(cè)定，試劑由上海東海生物技術(shù)公司提供。MPP組于入院第1 d抽血查D-二聚體，RMPP組于入院第1 d及恢復(fù)期抽血查D-二聚體。正常參考值0～0.5 mg/L。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組差異顯著性檢驗(yàn)采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，同組患者前后差異顯著性檢驗(yàn)采用配對(duì)樣本數(shù)的t檢驗(yàn)，以P<0.05，為差異顯著。

2結(jié)果

2.1 RMPP組D-二聚體水平顯著增高 MPP組與對(duì)照組比較D-二聚體水平差異不顯著（P>0.05）；RMPP組與MPP組入院第1 d D-二聚體水平差異非常顯著（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2 RMPP組D-二聚體水平與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性 RMPP組D-二聚體水平入院第1 d與恢復(fù)期相比，差異顯著（P<0.01），見(jiàn)表2。RMPP組高熱持續(xù)時(shí)間與D-二聚體水平有相關(guān)性，見(jiàn)圖1。

3討論

兒童呼吸道感染患者數(shù)占住院總患者數(shù)70%以上，明確呼吸道感染病原及嚴(yán)重程度至關(guān)重要。目前評(píng)估肺炎支原體肺炎嚴(yán)重程度主要從臨床表現(xiàn)及影像特點(diǎn)分析。本研究從凝血纖溶角度分析肺炎支原體肺炎病情與轉(zhuǎn)歸，為早期識(shí)別難治性肺炎支原體肺炎提供幫助。

D-二聚體是血漿中交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性終末產(chǎn)物，是纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小的片段，當(dāng)纖溶系統(tǒng)被激活時(shí)會(huì)被釋放到血液循環(huán)中。正常人的血漿中幾乎沒(méi)有纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體水平增高說(shuō)明體內(nèi)血液系統(tǒng)呈高凝及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)。在本研究中， RMPP組D-二聚體水平較MPP組顯著升高， 重癥組D-二聚體水平急性期較恢復(fù)期顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患兒高熱持續(xù)時(shí)間與D-二聚體濃度有一定相關(guān)性，病情越嚴(yán)重，高熱持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，D-二聚體水平越高。當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)， 局部出現(xiàn)缺氧、缺血和酸中毒， 加上病原體及其毒素的直接侵犯， 免疫損傷等因素，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷， 膠原暴露， 激活凝血系統(tǒng)， 形成高凝狀態(tài)， 從而形成微血栓， 同時(shí)機(jī)體內(nèi)的纖溶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)也相繼被激活， 在纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白后纖維蛋白交聯(lián)和交聯(lián)纖維蛋白降解的過(guò)程中可出現(xiàn)D-二聚體水平升高。

文獻(xiàn)報(bào)道：支原體肺炎致下肢靜脈血栓形成[8]。肺炎支原體感染致腦栓 塞[9]，肺栓塞。肺炎支原體通過(guò)直接的或免疫的作用，破壞血管壁結(jié)構(gòu)，減少抗凝血因子的生成，促進(jìn)凝血系統(tǒng)的激活，同時(shí)重癥肺炎患者可能處于缺氧狀態(tài)，使血液紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增高，引起或促進(jìn)血栓形成。在RMPP患兒的診治過(guò)程中，監(jiān)測(cè) D-二聚體水平，有利于了解患兒凝血和纖溶狀態(tài)，根據(jù)病情對(duì)該類患兒適當(dāng)應(yīng)用肝素抗凝、抗纖溶和保護(hù)血管內(nèi)皮的藥物，以減輕和減緩病情的發(fā)展，有利于病情轉(zhuǎn)歸。

盡管 MPP大多病情輕微，預(yù)后良好，部分甚至可以有自限性，但也有導(dǎo)致重癥肺炎或肺外并發(fā)癥的可能，并可遺留嚴(yán)重后遺癥。因此，盡早認(rèn)識(shí)并治療重癥肺炎支原體肺炎，對(duì)阻斷病情進(jìn)展、緩解臨床癥狀、改善患兒預(yù)后和減少后遺癥的發(fā)生有重要意義[10]。本研究顯示，重癥支原體肺炎患兒D-二聚體水平較肺炎支原體患兒明顯增高；重癥支原體肺炎D-二聚體急性期較恢復(fù)期增高明顯。提示D-二聚體水平與支原體肺炎病情嚴(yán)重程度相關(guān)；通過(guò)檢測(cè)支原體肺炎患兒D-二聚體水平，間接提示患兒病情嚴(yán)重程度。對(duì)于D-二聚體水平明顯增高肺炎支原體肺炎患兒應(yīng)盡早積極抗凝、免疫支持、肺泡灌洗等治療，盡量減少重癥支原體肺炎后遺癥發(fā)生。但RMPP患兒D-二聚體上升水平與預(yù)后的相關(guān)性尚待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yang E，Altes T，Anupindi SA.EarlyMycoplasma pneumoniae infection presenting as multiple pulmonary masses： an unusual presentation in a child.[J]. Pediatr Radiol，2008，38（4）：477-480.

[2]Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolo-ne pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniaepneumonia in children[J].J Infect，2008，57 （3）：223-228.

[3]胡亞美，江載芳，諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版（下冊(cè)）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1204-1205.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，5中華兒科雜志6編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（下）[J].中華兒科雜志，2007，45（3）：223-230.

[5]Michelow IC，Olsen K，Lozano J，Duffy LB，McCracken GH，Hardy RD. Diagnostic utility and clinical significance of naso- andoropharyngeal samples used in a PCR assay to diagnose Mycoplas-ma pneumoniae infection in children with community- acquiredpneumonia[J].J Clin Microbiol，2004，42（7）：3339- 3341.

[6]鐘禮立.支氣管肺泡灌洗液熒光定量PCR對(duì)兒童肺炎支原體肺炎診斷研究[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志2011，13（3）：191-194.

[7]CAO LF. Progress and current state of diagnosis and treatmentfor refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J]. JClin Pediatr，2010，28（1）： 94-97.

[8]閆秀麗，孟晨.兒童支原體肺炎并下肢靜脈血栓形成2例[J]，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，7（1）：75-76.

[9]李田華.肺炎支原體感染致急性偏癱1例并12例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2013；28（3）：210-213.

[10]俞珍惜，劉秀云，江載芳.兒童重癥肺炎支原體肺炎急性期的相關(guān)因素分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志2011，26（4）：246-249.

編輯/張燕