摘要：目的 探討經(jīng)尿道雙極等離子前列腺腔內(nèi)分部剜切術(shù)治療高危前列腺增生的臨床應(yīng)用效果。方法 對(duì)120例高危前列腺增生患者采用經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)分部剜切術(shù)。對(duì)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、術(shù)后沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間以及術(shù)前術(shù)后前列腺國際癥狀評(píng)分（IPSS），生活質(zhì)量評(píng)分（QOL），最大尿流率等進(jìn)行比較。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～150min，平均（76.3±26.2）min；術(shù)中出血20～310ml，平均（150.3±64.1）ml；未發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切綜合癥（TURS）及包膜穿孔；術(shù)后沖洗時(shí)間12～44h；術(shù)后留置尿管時(shí)間3～7d。120例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，IPSS由（25.1±5.2）分下降至（8.7±4.6）分，QOL由（5.0±0.5）分下降至（2.1±1.0）分，最大尿流率由（7.6±2.7）ml/s上升至（25.9±2.6）ml/s。結(jié)論 經(jīng)尿道雙極等離子前列腺腔內(nèi)分部剜切術(shù)是一種較安全的手術(shù)方式，可有效減少老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：良性前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

80歲以上的老年前列腺增生患者，多合并其他臟器疾病及功能障礙，臨床上可歸為高危前列腺增生。如何有效解決高危前列腺增生患者的治療問題，臨床上頗具爭議。我科于2010年5月～2013年10月采用雙極等離子前列腺腔內(nèi)分部剜切術(shù)治療高危前列腺增生患者120例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組120例。年齡80～93歲，平均83歲。病程2個(gè)月～18年，平均7 個(gè)月。有尿潴留病史103例，合并有膀胱結(jié)石10例，腎積水和不同程度腎功能損害6例，有高血壓病史43例，慢支炎、肺氣腫14例，糖尿病5例，腦血管意外后遺癥5例，腹股溝可復(fù)疝3例。前列腺質(zhì)量30～156g，平均（58.3±6.5 ）g。術(shù)前國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）平均為（25.2±5.3）分，最大尿流率平均（7.6±2.7 ）ml/s，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）平均（5.0±0.5）分。

1.2方法 連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷〗厥弧２捎糜鳪yrus公司生產(chǎn)等離子體雙極電切系統(tǒng)：27F鏡鞘，30°鏡，雙極等離子電刀，stors監(jiān)視系統(tǒng)及光源。生理鹽水持續(xù)沖洗，壓力控 制在60～80cmH2O，電切功率160w，電凝功率80w。合并膀胱結(jié)石者，選用wolf9.8/11.2F輸尿管鏡下氣壓彈道碎石擊碎結(jié)石，并用Elik沖洗器沖吸出結(jié)石。然后插入等離子雙極電切鏡，觀察后尿道、精阜位置及膀胱三角區(qū)及膀胱頸口，注意辯認(rèn)輸尿管開口位置。將電切環(huán)定位于精阜近端，以點(diǎn)切方式切開精阜近端尿道黏膜及遠(yuǎn)端側(cè)葉近精阜處黏膜，結(jié)合電切環(huán)及鏡鞘逆推找到增生腺體與外科包膜間隙后少許逆推形成一標(biāo)志面，此時(shí)可見外科包膜剝離面縱橫交錯(cuò)的腺體供應(yīng)血管，多數(shù)可見纖維條索帶及前列腺結(jié)石等，往往出血明顯，注意仔細(xì)止血。以此界面為引導(dǎo)，行前列腺5、7點(diǎn)位\"U\"形切割于該標(biāo)志面匯合。將鏡鞘定位于精阜近端，旋轉(zhuǎn)電切環(huán)行12點(diǎn)位順向切割至出現(xiàn)致密前列腺包膜，用電切環(huán)自膀胱出口順行剝離左右側(cè)葉腺體，同時(shí)配合逆行剜剝將腺體孤立于4、8點(diǎn)位，剝離時(shí)包膜面可清晰顯示，往往于1、11點(diǎn)位可見較大前列腺供血管，術(shù)中注意重點(diǎn)電凝止血。至此，左右側(cè)葉腺體已被孤立，此時(shí)出血已少，標(biāo)志明顯，行左右側(cè)葉收獲切割。尖部腺體有時(shí)有少許剝離不全，可予最后修整。術(shù)畢吸盡前列腺碎塊，觀察后尿道與膀胱后壁基本平行形成一通道狀，留置一22F三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗回病房。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 術(shù)前后資料比較采用配對(duì)資料的T檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)的顯著性水平取ɑ=0.05。

2結(jié)果

2.1手術(shù)一般情況 120例患者手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間30～150min，平均（76.3±26.2）min；術(shù)中出血20ml～310ml，平均（150.3±64.1）ml，術(shù)中術(shù)后均無需輸血；未發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（TURS）；未發(fā)生前列腺包膜穿孔；術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間12～44h；留置尿管3～7d，平均5d；住院時(shí)間7～14d，平均11d。拔管后均有不同程度的尿路刺激癥狀，多于1月內(nèi)消失，無真性尿失禁患者。7例患者術(shù)后2w～6個(gè)月出現(xiàn)尿線細(xì)，均為尿道口狹窄，行尿道擴(kuò)張后治愈。2例患者分別于出院后1個(gè)月及6w出現(xiàn)血尿，經(jīng)留置尿管膀胱沖洗后血尿消失。

2.2手術(shù)前后IPSS.QOL.Qmax比較 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較均有顯著性差異（P<0.05），見表1。

3討論

前列腺增生癥是高齡男性的常見病，70歲以上患者約75%出現(xiàn)BPH癥狀，80歲以上患者80%以上出現(xiàn)臨床癥狀。高危前列腺增生的特點(diǎn)是除有尿路梗阻癥狀外，常合并心、腦、肺、肝、腎等一種或多種疾病，臨床上統(tǒng)稱為高危BPH，這些患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，常采用保守治療，如膀胱造瘺或留置尿管，臨床治療效果較差，患者生活質(zhì)量較差[1]。如何有效解決高危前列腺增生患者的治療問題，提高患者的生活質(zhì)量，是泌尿外科醫(yī)師普遍關(guān)心的問題。

對(duì)于高危前列腺增生患者，無論是開放手術(shù)還是TURP都存在術(shù)中出血多，水吸收嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重的問題，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性[2-5]。

2001年以來出現(xiàn)的經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜切技術(shù)[6]的應(yīng)用，曾巨大地激發(fā)了泌尿外科醫(yī)師的興趣，但有前列腺電切經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者均知道，完整剝離前列腺并非易事，有時(shí)容易出現(xiàn)膀胱頸部穿孔。初學(xué)者難予掌握。為此，如何有效減少出血、加快切割速度，保持視野清晰及徹底切除增生前列腺腺體，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高高齡、高?；颊叩氖中g(shù)安全性，拓寬手術(shù)適應(yīng)范圍，一直是泌尿外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。在前列腺的開放手術(shù)中，前列腺外科包膜是作為增生腺瘤剜除術(shù)的手術(shù)界限。前列腺增生常起源于尿道周圍腺體和前列腺移行帶。BPH病變形成增生腺瘤結(jié)節(jié)壓迫周圍前列腺腺體組織形成外科包膜，為前列腺剜除術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。我科在逆行剜剝基礎(chǔ)上、結(jié)合開放手術(shù)特點(diǎn)運(yùn)用了順行剝離技術(shù)，加之術(shù)中采取分部切除技術(shù)，由于手術(shù)每一步驟均有明顯解剖及包膜標(biāo)志，有效提高了手術(shù)速度，明顯減少了術(shù)中出血，有效降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而能有效降低高危前列腺增生治療難度[7]。

同時(shí)，在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)前列腺1點(diǎn)、11點(diǎn)位亦有兩明顯供血管，我們以順行剝離為主，很容易暴露兩供血管并阻斷。

尿道外括約肌的有效保護(hù)是電切術(shù)的另一要點(diǎn)，也是影響手術(shù)速度的關(guān)鍵。尿道膜部括約肌又名尿道外括約肌，位于會(huì)陰深橫肌的前方，肌束環(huán)繞尿道膜部，該括約肌通常處于收縮狀態(tài)，具有括約尿道膜部和壓迫尿道球腺的作用。外括約肌實(shí)際為戒指狀，基底寬，上部變窄并通過肛提肌上的泌尿生殖裂孔與前列腺尖部匯合。只要術(shù)中標(biāo)志明確，很少發(fā)生尿道外括約肌損傷，從而可有效提高手術(shù)速度。

高危前列腺增生患者，由于呼吸循環(huán)代償能力較差，加之經(jīng)尿道手術(shù)中應(yīng)用大量沖洗液，易發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征感染及體溫下降引起心功能的不良反應(yīng)和外周相關(guān)阻力增加[8]。除術(shù)前積極控制各種伴隨疾病，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量以及手術(shù)中標(biāo)志清楚對(duì)手術(shù)安全影響較大。

我科采用經(jīng)尿道前列腺分部剜切術(shù)治療高危前列腺增生癥，有如下優(yōu)勢：①無論前列腺大小如何，精阜近端均清晰可辯，在精睪近端切割一標(biāo)志槽，再分離找到前列腺包膜面多很容易，標(biāo)志面的確立，明顯減少了術(shù)中反復(fù)辯認(rèn)精阜的時(shí)間；②先行5、7點(diǎn)位前列腺切割，阻斷了增生腺體的主要供血管，保證了術(shù)野清晰，同時(shí)左右側(cè)葉以此為界剜切，明顯加快了切割速度，在最后剝離，切割左右側(cè)葉腺體時(shí)，止血和辯認(rèn)包膜的過程大大省略，切割時(shí)間明顯縮短；③由于采用分部剜切術(shù)，明顯降低了剜切組織體積，加之術(shù)中配合順行及逆行剜剝技術(shù)，剜剝過程視野清晰，剜切難度明顯下降，為收獲切割創(chuàng)造了有利條件；④由于采用分部剜切術(shù)，減少了傳統(tǒng)剜切初期易形成的杠桿作用以及12點(diǎn)位界面較難分辯情況，減少了對(duì)尿道外護(hù)約肌的牽拉作用，術(shù)后尿失禁發(fā)生降低；⑤分部剜切術(shù)中標(biāo)志及空間感明顯，手術(shù)中解剖標(biāo)志明確，手術(shù)中包膜穿孔及靜脈竇大量開放機(jī)會(huì)明顯減少，水吸收減少，電切綜合征機(jī)率發(fā)生下降，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，手術(shù)難度下降。

總之，合理的手術(shù)方式的應(yīng)用有助于加快手術(shù)速度，減少副損傷，提高手術(shù)安全性，只要患者術(shù)中生命征平穩(wěn)，高危前列腺增生患者的腔內(nèi)治療將不是難題。

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編輯/孫杰