摘要：目的 觀察腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的臨床效果。方法 臨床選取20例腎腫瘤患者，采用腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，觀察臨床效果。結(jié)果 20例均獲得成功。術(shù)后隨訪12～48個月，無1例腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡腎癌根治有損傷小、痛苦少、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，安全有效等優(yōu)點，腹腔鏡根治性腎切除可能成為早期腎癌的首選治療方法之一。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；根治性腎切除術(shù)

本院采用經(jīng)腹腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎腫瘤20例，均獲成功。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2013年4月收治的20例腎腫瘤患者，其中男性12例，女性8例，年齡34～62歲，平均年齡（42.02±4.62）歲。腫瘤位于左側(cè)9例、右側(cè)11例。術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、CT、B超檢查確診腎腫瘤，未見腔靜脈癌栓。腫瘤大小2.0 cm×2.5 cm×1.5 cm～7.0 cm×6.1 cm×6.3 cm。臨床分期為Tl～T2 N0M0，術(shù)后病理報告均為腎細(xì)胞癌，其中18例為透明細(xì)胞癌，2例為乳頭狀細(xì)胞癌。

1.2方法 全麻成功后取健側(cè)臥位，于患側(cè)平臍旁開2 cm處做一切口，由此處放置10 mm Trocar建立人工氣腹，氣腹壓力為1.99 KPa，在腹腔鏡引導(dǎo)下依次在患側(cè)鎖骨中線肋緣下，腋前線平臍處下移2 cm，腋中線肋緣下分別置入5、10和5 mm Trocar，常規(guī)切開升（降）結(jié)腸旁溝處側(cè)腹膜，切開部分肝（脾）結(jié)腸韌帶，將腹腔內(nèi)容物推向?qū)?cè)顯露其后方的腎周筋膜。分離上段輸尿管至髂血管分叉處離斷，將近段輸尿管上提牽引，沿輸尿管向腎門分離，于腎門上方靠腰大肌側(cè)分離出腎動脈，鈦夾鉗夾并剪斷。然后將腎盂上提并于該處靠近腹腔側(cè)分離出腎靜脈，腎靜脈用7號絲線結(jié)扎后再上鉗夾并剪斷或腔內(nèi)切割縫合器切斷腎靜脈。3例腫瘤位于腎臟中、下極直徑<5 cm腎上腺無侵犯的保留腎上腺，其余17例將腎臟與腎上腺一并切除。標(biāo)本須裝入標(biāo)本袋經(jīng)該切口取出。

2結(jié)果

20例均獲得成功。手術(shù)90～120 min，平均（100.18±10.23）min。術(shù)中出血100～400 mL，平均（145.14±50.45）mL，術(shù)中術(shù)后均未輸血。術(shù)后24～36 h胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后2、3 d拔除腎周引流管。術(shù)后住院（8.00±1.00）d。圍手術(shù)期無任何并發(fā)癥。術(shù)后病理報告均為腎細(xì)胞癌，其中18例為透明細(xì)胞癌、2例為乳頭狀細(xì)胞癌，無腎周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪12～48個月，無1例腫瘤復(fù)發(fā)。

3討論

自1990年Clayman等完成首例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)以來，腹腔鏡根治性腎切除得到了廣泛開展。張旭等[1]認(rèn)為腹腔鏡根治性腎切除術(shù)在術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院天數(shù)、恢復(fù)期、恢復(fù)進(jìn)食及術(shù)后并發(fā)癥等方面較開放手術(shù)有明顯優(yōu)勢。楊江根等[2]認(rèn)為在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上腫瘤大小不是決定行腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，而主要看腫瘤與周圍組織的關(guān)系，當(dāng)腫瘤浸潤周圍組織或器官時，應(yīng)選擇開放手術(shù)。本次研究選擇的20例病例均為T1N0M0～T2N0M0期，其中6例直徑>5 cm，均取得滿意效果。也有學(xué)者認(rèn)為T3a N0M0期患者也是腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[3]。腹腔鏡根治性腎切除手術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹膜兩種途徑。手術(shù)路徑的選擇可以根據(jù)腫瘤的位置、大小及操作的習(xí)慣和熟練程度等而定。本次研究認(rèn)為經(jīng)腹腔途經(jīng)操作空間大，暴露好，便于腎蒂血管的處理及淋巴清掃，另外由于腹部肌肉的可拉伸性更便于標(biāo)本的取出。本次研究的20例均采用經(jīng)腹腔途經(jīng)。 腹腔鏡根治性腎切除關(guān)鍵是腎蒂血管的處理。常見的有用腔內(nèi)切割縫合器處理腎動、靜脈和將腎動、靜脈分開處理兩種方法。本研究主要采用將腎動、靜脈分開處理的方法。游離腎臟時保持Gerota's筋膜的完整，可有效避免腫瘤細(xì)胞局部種植，降低術(shù)后局部腫瘤的復(fù)發(fā)率。行腎癌根治時是否行患側(cè)腎上腺切除，Albqami等[4]認(rèn)為可根據(jù)腫瘤的位置、大小和腫瘤與腎上腺的關(guān)系而定。對腎上極腫瘤須常規(guī)切除腎上腺，腫瘤位于腎臟中、下極，直徑<5 cm且腎上腺無侵犯的可保留腎上腺。本次研究的5例保留腎上腺的腫瘤均位于腎臟中下極，術(shù)后隨訪未見局部轉(zhuǎn)移。Albqami等[4]研究表明Tl N0M0～T2 N0M0期腎癌淋巴結(jié)清掃并不減少局部復(fù)發(fā)率和增加生存率。因此，本次研究認(rèn)為常規(guī)清掃沒有必要，但有時常常會出現(xiàn)實際分期高于術(shù)前預(yù)期的情況，因此，對疑有分期提高或腔鏡下可見腫大淋巴結(jié)的須進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。取標(biāo)本時標(biāo)本須裝入標(biāo)本袋經(jīng)該切口取出。既可保證標(biāo)本的完整性，也符合腫瘤治療的原則。本次研究20例術(shù)后隨訪1～49個月無1例腫瘤復(fù)發(fā)或切口種植。

腹腔鏡腎癌根治因損傷小、痛苦少、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，安全有效等優(yōu)點已被越來越多的患者和泌尿外科醫(yī)生所接受。隨著腹腔鏡器械的不斷進(jìn)步，術(shù)者操作技巧的不斷提高，腹腔鏡根治性腎切除可能成為早期腎癌的首選治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]張旭，葉章群，陳忠，等.腹腔鏡與開放手術(shù)行根治性腎切除術(shù)的效果比較[J].中華泌尿外科雜志，2002，23（1）：97-99.

[2]楊江根，張軼庠，方烈奎.把經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（3）：169-171.

[3]李虎林，劉春曉，鄭少波，等.經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（附7例報告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（2）：73-74.

[4]Albqami N，Janetschek G.Indications and contraindicayions for the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma[J].Nat Clin Pract Urol，2006，3（1）：32-37.

編輯/張燕