兒童慢性鼻-鼻竇炎（CRS）是一種常見病，由于兒童鼻腔鼻竇狹窄，鼻竇發(fā)育不全，鼻腔鼻竇黏膜脆弱，免疫防御功能較差，對變態(tài)反應原、細菌感染較成人更加敏感，且鼻竇竇口相對較大，位置相對較高等特征均使兒童易患鼻竇炎癥。有關兒童CRS的保守治療方法目前還存在很大爭議。本研究主要探討目前常用的不同治療方法在兒童CRS保守治療的療效分析。

1資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年1月～2013年1月我科診斷為CRS的兒童214例，男120例，女94例，男女之比1.28：1，年齡4～15歲，4～6歲12例，6～9歲84例，9～13歲86例，13～15歲32例。臨床表現為鼻塞、流膿性或黏液性涕205例，頭暈、頭痛及嗅覺和記憶力減退120例。其中上頜竇及篩竇炎182例，額竇炎26例，蝶竇炎6例。鼻腔檢查：鼻道、嗅裂有膿性分泌物135例，黏液性涕34例，中鼻甲充血肥大56例。

1.2 診斷標準 兒童CRS主要表現為鼻塞、黏液涕或粘膿性鼻涕。嚴重者可表現為精神不振、記憶力下降、胃納差等。鼻竇華、柯氏位X線攝片或CT檢查有竇腔模糊、渾濁、密度 增高或積液。

1.3 方法 各組兒童在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。藥物治療組：治療組兒童采用羅紅霉素2.5～5 mg·kg/次，口服，2次/d；切諾：4～10歲，0.1 g/次，3次/d，大于10歲，0.3 g /次，3 次/d；輔舒良噴鼻，2次/d，1～2噴/次。連續(xù)治療2w。

對照組1：采用的藥物同藥物治療組，加用鼻竇負壓置換法：治療前先采用0.5%呋麻收縮鼻腔黏膜5 min，將0.5%呋麻滴鼻劑2 mL、慶大霉素8萬u、地塞米松5mg加入生理鹽水中配制成混合液滴入治療側鼻腔，用負壓吸引治療。治療后囑兒童保持直立位，避免低頭彎腰動作，防止藥液自鼻竇腔內流出。1次/d，6 d為1個療程，治療2個療程后判斷療效。

對照組2：采用的藥物同藥物治療組，加用鼻內鏡下經上頜竇自然開口置管沖洗：該療法應用于年齡較大的有上頜竇炎癥的兒童，在鼻內鏡引導下將硬腦膜外麻醉導管經上頜竇自然開口導入上頜竇， 先抽凈竇腔膿液，然后注入3%過氧化氫溶液和生理鹽水反復抽吸，反復沖洗，連續(xù)治療2w。

對照組3：采用的藥物同藥物治療組，加用鼻竇負壓置換法治療1周后改為鼻腔霧化：加用普米克令舒噴鼻治療，1ml/次（含布地奈德0. 5 mg），由壓縮泵（PARZBOY，德國百瑞公司） 從鼻腔噴入，2 次/d，噴入時間5 min/次，連續(xù)治療2 w。

1.4 療效評定標準[1] 治愈：癥狀消失，鼻腔黏膜充血、水腫消失，中鼻道及總鼻道無膿性及黏膿性分泌物，鼻竇CT顯示正常（各竇腔炎癥消退，無黏膜增厚及積液）；好轉：癥狀明顯改善，鼻腔黏膜部分區(qū)域水腫、充血，中鼻道及總鼻道有少量膿性或黏膿樣分泌物，鼻竇CT示各竇腔炎癥減輕，黏膜增厚不明顯，積液不明顯；無效：癥狀無改善，鼻腔黏膜充血、水腫，中鼻道及總鼻道可見膿性及黏膿性分泌物，鼻竇CT示竇腔積液同前。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0，對各組間療效（總有效率=[（治愈+好轉）例數/治療總例數]*100%）的差異進行統(tǒng)計學分析。計數資料采用x2檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3 討論

兒童CRS在臨床上以上頜竇及篩竇炎為多[2]，在本研究收集的病例中上頜竇及篩竇炎癥占85%。由于兒童鼻腔、鼻竇的解剖生理與成人有明顯差異， 炎癥造成的鼻腔、鼻竇生理功能障礙可逆性大，對藥物敏感，且兒童CRS經藥物治療恢復可能性較大，故兒童CRS應以保守治療為主。

兒童CRS發(fā)生的誘導因素包括全身性疾病、分泌物性質改變、纖毛功能障礙、藥物性鼻炎等，其中感染和變態(tài)反應造成的黏膜水腫是主要原因，因此抗炎、抗水腫成為治療兒童CRS的關鍵環(huán)節(jié)[3]。藥物是主要的治療方法。關于規(guī)范、系統(tǒng)的藥物治療，目前并無一致的標準，一般認為包括抗生素、局部類固醇激素以及黏液促排劑。在本研究中治療的的藥物治療中包含了目前常用的藥物：羅紅霉素、切諾、輔舒良，羅紅霉素等大環(huán)內酯類抗生素治療CRS已經被歐洲鼻-鼻竇炎鼻息肉診療意見書（EPOS，2007）作為A類藥物推薦[4]。切諾是一種強效黏液促排藥，同時促進纖毛的順暢運動和提高纖毛的清除功能，此外還具備抗菌、抗炎作用。輔舒良是目前常用的糖皮質激素噴鼻劑，主要是抗炎消腫。

CRS的兒童由于長時間炎癥刺激，各竇口嚴重水腫，鼻竇引流不暢，如果單純采用藥物治療，到達病變部位時間長，效果差，且鼻竇內分泌物不能充分吸盡（尤其是后組篩竇及蝶竇內的分泌物），因此僅僅是單一的藥物治療是不夠的，早期的臨床研究觀察到如果不加選擇地將所有的兒童CRS都采取藥物治療，只能達到40 %的治愈率[5]，與本研究中單純的藥物組治療的36%的治愈率相似。這一結果說明藥物治療存在局限性[6]。因此臨床上鼻竇置換療法及上頜竇穿刺、霧化等也是常用的輔助治療方法。

在本研究中，單純藥物治療組的有效治愈率為70%，而藥物治療+鼻竇置換療法組的有效治愈率為85%，兩組比較有顯著的差別。其原因是利用間歇抽吸法抽出鼻竇空氣及膿液，使竇腔內形成負壓，迅速緩解局部黏膜腫脹， 并將藥物吸入竇內，以發(fā)揮其作用。

上頜竇穿刺是CRS的傳統(tǒng)的治療方法，但兒童年齡尚小，因其竇腔發(fā)育小，且容易產生恐懼感，難于配合，一般不宜做上頜竇穿刺沖洗術。上頜竇穿刺術可作為輔助治療手段，但是療效并不確定，如美國疾病控制中心并未將輔助治療手段列為必須的推薦方法[3]，且部分學者已證實上頜竇穿刺沖洗對兒童鼻竇炎的治療意義不明顯， 甚至無效[7]。因此，本研究采用近年來部分學者提議的鼻內鏡下經上頜竇自然開口沖洗注藥方法[8]。優(yōu)點是無創(chuàng)，兒童較為容易接受，可改善鼻竇通氣引流功能，消除炎癥，恢復鼻竇黏膜正常生理功能的目的，其治療原理與上頜竇穿刺相似。在對照治療組2中，有效率為72%，而單純的藥物治療組的有效率為70%，統(tǒng)計學上無明顯差異。原因可能與細菌感染的生物膜的長期存在有關，上頜竇的沖洗雖然可以把黏膜表面的分泌物沖洗干凈，但是生物膜的持續(xù)存在使之成為體內細菌孵化所致，其內細菌產生的超抗原可釋放多種炎性介質， 導致黏膜局部的炎癥反應，此外，在細菌初始定植時， 就有黏膜纖毛上皮損傷， 此后浮游細菌不斷釋放并定植其他部位，導致黏膜上皮的反復損傷及損傷范圍不斷擴大[9]。

在對照治療組3中，在基本的藥物治療基礎上，先用1w的鼻竇置換治療再用一周的鼻腔超聲霧化治療，有效率為91%，療效明顯優(yōu)于其余各組。分析其原因可能有：①鼻竇炎的分泌物常為膿性或黏液性.黏稠程度較明顯，且炎癥致其鼻腔黏膜腫脹。單純采用的鼻竇置換療法可清除鼻竇的膿性分泌物，但是鼻腔黏膜的腫脹在口服藥物的作用下消退緩慢。若單純采用超聲霧化，因為鼻竇的大量膿性分泌物及腫脹的黏膜，藥物難以有效和黏膜接觸從而起效。先予鼻竇置換清除鼻腔鼻竇的分泌物后，再予以鼻腔霧化能使藥物充分發(fā)揮作用；②霧化采用正確的局部給藥方法讓糖皮質激素有效地彌散到鼻咽腔，縮短鼻分泌物在鼻腔鼻竇的潴留時問，從而達到治療鼻竇炎的目的[6]。霧化是利用了脈沖振蕩壓力波使普米克令舒藥物微粒更易擴散至鼻腔深部及裂隙， 產生廣泛的消炎消腫作用[10]；③普米克令舒是局部應用的糖皮質激素， 對鼻腔黏膜有明顯的抗炎消腫作用。它是兼有局部高效和全身安全兩種特點的吸入型糖皮質激素， 具有起效快、消炎作用強、使用安全等特點，并且無鈉儲留現象，幾乎沒有抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸作用[11]；④有研究表明聯(lián)合超聲療法可提高抗生素治療細菌生物膜的療效[12，13]。

綜上所述，單純的藥物治療在兒童CRS的效果欠佳，鼻內鏡下上頜竇沖洗效果不明顯，且可造成兒童的恐懼心理，而在藥物治療+鼻竇置換療法+鼻腔超聲霧化的綜合療法效果較好，用藥安全，療效明顯，不良反應少，痛苦痛覺小，兒童容易接受，且操作簡單，成本低，可在臨床中推廣。當然，在臨床工作中，若兒童的鼻腔分泌物極少，鼻竇置換療法的意義可能就不大，可在藥物治療的基礎上直接加用鼻腔霧化。

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編輯/許言