摘要：目的 探討慢性咳嗽的病因、診斷方法和治療措施。方法 采用Irwin小組提出的慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷流程，并補(bǔ)充痰液分類檢查，分析126例慢性咳嗽患者的臨床資料。結(jié)果 126例慢性咳嗽中，咳嗽型哮喘（CVA）占42.9%，鼻后滴綜合征占（PNDS）26.3%，胃食道反流（GERC）占14.3%，嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎（EB）占9.5%，其他病因占7.0%，其他病因中支氣管內(nèi)膜結(jié)核4例，心功能不全2例，喉癌1例，氣道異物1例，支氣管癌1例，本組患者經(jīng)相應(yīng)治療，123例癥狀明顯緩解，緩解率達(dá)98%。結(jié)論 慢性咳嗽經(jīng)規(guī)范的診治程序，大多能明確病因，取得良好療效。

關(guān)鍵詞：慢性咳嗽；診斷；治療

慢性咳嗽是內(nèi)科門診的常見病癥，我國《咳嗽的診斷與治療（2009版）指南》指出[1]，慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一或主要癥狀，咳嗽時間>8w，胸部X線無明顯異常。由于慢性咳嗽病因復(fù)雜，涉及呼吸、消化、心血管及耳鼻喉等多學(xué)科領(lǐng)域，加之臨床非專科醫(yī)生對慢性咳嗽認(rèn)識不足，致使大量慢性咳嗽未能得到及時正確的診冶。現(xiàn)將2005年1月～2012年3月診冶的126例慢性咳嗽患者臨床資料報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組126例為本人2005年1月～2012年3月門診及住院部診冶的患者。其中男性51例，女性75例，年齡17～73歲，咳嗽時間3個月～5年，中位咳嗽時間8個月，所有患者符合慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和其他明確的心肺疾患，并排除口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物。

1.2方法 采用Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序+誘導(dǎo)痰細(xì)胞檢查[2]，分析并查找病因：①仔細(xì)詢問病史和體檢檢查，對咳嗽伴胸悶、氣短，且咳嗽以夜間和運(yùn)動后明顯，伴有過敏史和（或）家族史者，常規(guī)拍x線胸片，胸片正常，體檢檢查無異常者，則行肺通氣功能檢查+氣道反應(yīng)性測定，本組氣道反應(yīng)性測定87例，激發(fā)試驗(yàn)陽性51例（其中4例為4%高滲鹽水激發(fā)陽性，其余為乙酰甲膽堿激發(fā)陽性，為在上級醫(yī)院檢查），舒張試驗(yàn)陽性3例，氣道反應(yīng)性判定陽性者診斷為咳嗽型哮喘。氣道反應(yīng)性測定陰性者行高滲鹽水痰誘導(dǎo)檢查，本組患者行痰誘導(dǎo)檢查33例，陽性15例，其中3例同時激發(fā)試驗(yàn)陽性，診斷咳嗽型哮喘（CVA），余12例激發(fā)試驗(yàn)陰性診斷嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎。②如病史、查體提示鼻后滴綜后征，行耳鼻喉?？企w檢，必要時拍鼻竇X線片或鼻竇CT檢查。③因我院不能開展食道24h pH值監(jiān)測，有明顯反酸、胸骨后燒灼感，餐后咳嗽者，行胃鏡檢查或抗反流治療，治療有效則考慮胃食管反流性咳嗽。④病因仍不明確者，據(jù)病史選擇纖維支氣管鏡、胸部CT、心臟彩超等檢查。

2結(jié)果

2.1最后診斷 本組126例經(jīng)以上診療程序，確診CVA54例，占42.9%，鼻后滴綜合征33例，占26.3%，胃食道反流性咳嗽18例，占14.3%，嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎12例，占9.5%，支氣管內(nèi)膜結(jié)核4例，左心功能不全2例，喉癌1例，氣道異物1例，支氣管癌1例。

2.2治療方法 明確診斷為CVA54例，均予以口服支氣管擴(kuò)張劑及吸入表面激素治療，癥狀明顯緩解后停服支氣管擴(kuò)張劑，囑患者繼續(xù)吸入表面激素，門診隨診調(diào)整表面激素用量。33例鼻后滴綜合征中，過敏性鼻炎7例，血管運(yùn)動性鼻炎2例，慢性鼻炎、鼻竇炎21例，鼻息肉3例，予以血管收縮劑滴鼻及鼻吸入表面激素治療，4w后28例癥狀完全緩解，繼續(xù)鼻吸入表面激素治療。2例鼻息肉患者癥狀緩解不明顯，建議手術(shù)治療，3例嚴(yán)重鼻竇炎合并鼻甲肥大者建議到耳鼻喉科進(jìn)行?？浦委?。12例嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎患者予以潑尼松片20mg口服，1次/d，1w后漸減量，治療1月后，癥狀消失停藥。18例可疑胃食道反流性咳嗽患者行胃鏡檢查，10例提示食道反流，均予以診斷性抗反流治療，癥狀明顯緩解。本組另有9例經(jīng)以上檢查不支持診斷，1例有高血壓病史，1例有冠心病多年，行心臟彩超檢查示左室EF值<50%，考慮隱性心功能不全，經(jīng)降壓利尿治療后癥狀消失，7例行支氣管鏡檢查，4例確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核，1例發(fā)現(xiàn)喉部新生物，經(jīng)病理證實(shí)喉癌， 1例氣道異物，1例支氣管癌。

3討論

咳嗽是常見呼吸道癥狀，因咳嗽癥狀而就診者可占呼吸?？崎T診患者的80%以上[3]，多數(shù)咳嗽經(jīng)治療后癥狀很快消失，但相當(dāng)部分患者咳嗽癥狀持續(xù)存在。隨著近些年對慢性咳嗽病因研究的進(jìn)展及我國《咳嗽的診斷與治療（2009）版指南》的制定，慢性咳嗽越來越多地被臨床醫(yī)生，尤其是呼吸科醫(yī)生認(rèn)識和重視，使更多患者得到了正確及時的診冶。慢性咳嗽具有以下特點(diǎn)：①此類咳嗽伴隨癥狀少，x線檢查正常，診斷線索少[4]；②有特殊的病因分布，引起慢性咳嗽的病因分布頻率國內(nèi)外文獻(xiàn)報導(dǎo)有所差異，國內(nèi)報道也存在一定地區(qū)差異，但初步研究表明，國人慢性咳嗽的常見病因?yàn)槭人崃＜?xì)胞支氣管炎（EB）、CVA、鼻后滴綜合征、胃食道反流性咳嗽，這些病因占慢性咳嗽病因的63%～94%[5]。本組126例慢性咳嗽中，咳嗽型哮喘占42.9%，鼻后滴綜合征占26.3%，胃食道反流占14.3%，嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎占9.5%。

慢性咳嗽的診斷程序，我國指南指出應(yīng)根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查。通過詢問病史可以得到一些診斷線索，選擇針對性檢查。胸部X線檢查為慢性咳嗽常規(guī)檢查，胸片有明顯病變者，可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。胸片無明顯病變者，如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4w。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素，則根據(jù)病史特點(diǎn)按以下病因診斷程序進(jìn)行檢查。嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎和咳嗽型哮喘是慢性咳嗽的兩個最常見的病因，痰誘導(dǎo)細(xì)胞學(xué)、肺通氣功能和氣道反應(yīng)性檢查是診斷EB、CVA的關(guān)鍵方法，且以上檢查已基本普及，可作為慢性咳嗽的一線檢查[6]。如有明顯夜間咳嗽，應(yīng)高度懷疑咳嗽變異性哮喘，由于氣道高反應(yīng)性是CVA的基本特征之一，因此支氣管激發(fā)試驗(yàn)是CVA的重要診斷手段[7]。若結(jié)果陽性，對CVA診斷的敏感性可達(dá)80%～90% ，結(jié)果陰性基本上可除外CVA，支氣管舒張試驗(yàn)主要適用于肺功能已經(jīng)有明顯下降者。如果肺通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性，誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞增高，可初步診斷為EB，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是診斷EB最關(guān)鍵的手段。因?yàn)楸呛蟮尉C合征有相關(guān)病史，只要醫(yī)生對該病有足夠認(rèn)識，就能通過詢問病史獲得初步診斷，予以相應(yīng)治療，必要時建議患者到耳鼻喉?？茩z查、治療。GERC是慢性咳嗽的常見病因， 進(jìn)食誘發(fā)咳嗽或進(jìn)食后咳嗽加重，伴有反流相關(guān)癥狀者，應(yīng)考慮進(jìn)行24 h食管pH 值監(jiān)測，24h 食管pH 值監(jiān)測費(fèi)用高，基層醫(yī)院多未開展，可結(jié)合病史擬診，予以制酸、抗反流等診斷性治療，患者癥狀多能緩解。通過上述檢查仍不明確診斷者，需考慮一些相對少見和罕見的慢性咳嗽病因， 如支氣管癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、支氣管結(jié)石病、左心功能不全等，根據(jù)情況選擇高分辨率CT、纖維支氣管鏡、心臟超聲、MRI、自身抗體等檢查，以免延誤診治。

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編輯/申磊