隱球菌腦膜炎是由新型隱球菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦膜和腦實(shí)質(zhì)亞急性或慢性深部真菌病。新型隱球菌廣泛分布于自然界中，鴿糞被認(rèn)為是最重要的傳染源。本菌為條件致病菌， 只有當(dāng)宿主的免疫力低下時(shí)才會(huì)致病。其臨床主要表現(xiàn)為：上呼吸道感染癥狀、腦膜刺激征 陽(yáng)性、顱內(nèi)高壓及顱神經(jīng)受損癥狀。本病病程長(zhǎng)、病情重、藥物治療副作用大、預(yù)后差、死亡率高。我科于2013年10月收治1例新型隱球菌性腦膜炎患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

患者女性，42歲，因洗頭后吹風(fēng)受涼，出現(xiàn)輕微頭痛，逐漸出現(xiàn)眩暈，爆裂樣頭痛，伴惡心、嘔吐（為非噴射性胃內(nèi)容物），右耳耳鳴伴聽力進(jìn)行性下降，自覺行走不穩(wěn)，腳踩棉花感。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為結(jié)核性腦膜炎，給予抗結(jié)核藥物治療后，癥狀無(wú)明顯緩解。于2013年10月13日轉(zhuǎn)入我院治療。查體：T：36.3oC，神志清楚，頸強(qiáng)直、克氏征（+）、布氏征（+），四肢肢體肌力4級(jí)，肌張力低。顱神經(jīng)： 雙眼復(fù)視、畏光，右耳聽力下降。輔助檢查：腰椎穿刺術(shù)提示腦脊液壓力大于400mm H20，葡萄糖1.43 mmol/L，總蛋白0.96 g/L，氯化物121mmol/L，細(xì)胞數(shù)0.224xl09/L，單核細(xì)胞80% ，腦脊液墨汁染色發(fā)現(xiàn)有隱球菌；靜脈抽血查生化結(jié)果提示：鉀低為3.12mmol/L。給予兩性霉素B脂質(zhì)體+5-氟胞嘧啶抗真菌治療、脫水降顱壓，持續(xù)腰池腦脊液引流術(shù)，左側(cè)貴腰靜脈PICC置管術(shù)治療后，5次CSF培養(yǎng)均已轉(zhuǎn)陰后，于2013年11月17日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于病情重，療程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，治療藥物的副作用大，費(fèi)用高等，還要反復(fù)接受腰穿、 抽血等治療，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、排斥等心理。護(hù)理人員和患者家屬共同協(xié)作，多關(guān)心、安慰、開導(dǎo)、鼓勵(lì)患者，列舉成功的病例，向其講明堅(jiān)持配合治療的必要性，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 病情觀察 顱內(nèi)高壓是本病最嚴(yán)重的癥狀之一，而且病情變化快，可因顱內(nèi)壓升高致腦疝而危急生命[1]。需密切觀察患者頭痛程度、神志、瞳孔、生命體征等情況，顱內(nèi)壓升高時(shí)，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、血壓升高、瞳孔不等大現(xiàn)象，頭部抬高l5～30°，床上大小便。24h留專人陪護(hù)，使用床欄，防止患者墜床，經(jīng)常巡視患者。為患者營(yíng)造一個(gè)相對(duì)有利的治療與休養(yǎng)環(huán)境。

2.3 用藥護(hù)理 兩性霉素B是治療隱球菌腦膜炎的首選藥，但其毒性大，不良反應(yīng)包括寒顫、發(fā)熱、頭痛、食欲下降、惡心、嘔吐、靜脈炎、肝腎功能損害、低血鉀、貧血，心血管系統(tǒng)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，過(guò)敏性休克，皮疹等。該患者選用了毒副作用較兩性霉素B相對(duì)較小的兩性霉素B脂質(zhì)體，該藥使用前須先用注射用水稀釋，再將每日藥量加入5%葡萄糖溶液500ml中緩慢滴注；使用避光輸液袋及輸液器，以免藥物遇光破壞；并要嚴(yán)格掌握輸液速度，須在6 h以上滴完，滴注速度過(guò)快可導(dǎo)致高熱、胸悶、心動(dòng)過(guò)速及驚厥等。從小劑量開始，如可耐受毒副反應(yīng)，逐漸增加至所需量，該患者在使用兩性霉素B脂質(zhì)體藥物治療期間，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.4 腰大池引流術(shù)的護(hù)理 隱球菌刺激腦脊膜產(chǎn)生大量腦脊液，使顱內(nèi)壓增高明顯并難以緩解[2]。該患者持續(xù)惡性顱內(nèi)高壓，使頭痛難以緩解，常規(guī)甘露醇降顱內(nèi)壓作用緩慢，給予腰大池引流術(shù)，持續(xù)引流腦脊液，可以迅速改善癥狀，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解了患者頭痛癥狀?；颊咝g(shù)后護(hù)理如下：

2.4.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，按時(shí)測(cè)量全腦征，觀察頭痛、嘔吐的情況。術(shù)后囑患者嚴(yán)格臥床休息，保持頭高位（床頭抬高15 °～30 °），便于腦脊液引流。

2.4.1 引流管固定 將腰大池引流導(dǎo)管沿脊柱側(cè)向頭部方向延長(zhǎng)固定，從肩側(cè)伸出放于患者床頭，這樣既可防止引流管打折脫落，方便患者翻身，又可遠(yuǎn)離肛周而減少引起感染的機(jī)會(huì)。保持置管部位的貼膜清潔干燥，更換2次/w。出汗較多時(shí)，隨時(shí)更換貼膜。隨時(shí)觀察置管部位皮膚情況引流管口必須高于腰椎管水平3～4cm，引流袋則低于椎管水平?；颊叻砘蛟陝?dòng)時(shí)?？芍乱鞴苊撀浠虿煌〞?，每次巡視時(shí)，仔細(xì)檢查引流管有無(wú)彎曲、受壓、折疊等現(xiàn)象。在搬動(dòng)患者或轉(zhuǎn)運(yùn)的途中應(yīng)先關(guān)閉引流管，以免引起腦脊液逆流。

2.4.3 觀察和記錄引流液的量和顏色，引流速度不可過(guò)快，一般24h內(nèi)引流量不超過(guò)500ml。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，同時(shí)觀察引流液的量和顏色，如腦脊液由清亮變混濁、有沉淀物或出現(xiàn)鮮紅色腦脊液時(shí)，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師予以處理。

2.4.4 預(yù)防感染 腰大池穿刺引流在一定程度上是將顱腔和外界相通，使感染的機(jī)率增加[3]，因此在護(hù)理上應(yīng)采取措施預(yù)防顱內(nèi)感染。首先減少室內(nèi)探視和人員流動(dòng)，保持空氣清新。穿刺點(diǎn)敷料保持干潔，搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，防止引流液逆流，每天在無(wú)菌操作下更

換引流袋。引流袋懸掛高度應(yīng)低于腦脊液平面10 cm左右，防止引流液逆流。定期留取腦脊液做腦脊液的常規(guī)、生化檢查及墨汁染色。

2.4.5及時(shí)拔管 一般置管時(shí)間為3～7d，最長(zhǎng)不超過(guò)2w。隨著腦脊液顏色的澄清、蛋白含量降低、細(xì)胞數(shù)減少，顱內(nèi)壓降低，患者臨床癥狀明顯減輕時(shí)，一般情況良好，夾閉引流管24 h患者無(wú)高顱壓癥狀，方可考慮拔管。該患者在第二次置管后12d，腦脊液顏色清亮，查腦脊液生化，總蛋白降為0.53mmol/L，連續(xù)五次腦脊液培養(yǎng)均未查見隱球菌后給予拔管。拔管后穿刺處加壓包扎。拔管后應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征變化。

2.5 PICC置管的護(hù)理 因患者輸注兩性霉素B脂質(zhì)體、20%甘露醇、藥物對(duì)血管的刺激性大，容易損傷血管，我們給患者選擇了操作快速、方便、維護(hù)簡(jiǎn)單、避免了反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺的PICC置管，從而避免了藥物對(duì)血管損傷所致靜脈炎的發(fā)生，具有很大的優(yōu)越性[4]。使用前先抽看有無(wú)回血，并注入20mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢，但輸注兩性霉素B脂質(zhì)體前后用5%葡萄糖20ml沖管，每日輸液完畢再用20ml生理鹽水以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管，最后用肝素鈉液10ml正壓封管。因該患者的PICC置管主要用于兩性霉素B脂質(zhì)體、20%甘露醇的輸注，要做好管道的沖洗并及時(shí)觀察輸液速度。發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)處理。

2.6 眼部護(hù)理 因患者視神經(jīng)受損，出現(xiàn)視力減退、雙眼復(fù)視、畏光，害怕突然的強(qiáng)光刺激。平時(shí)病室保持光線暗淡。并囑患者保持樂觀情緒，及時(shí)配合治療疾病，保持睡眠充足，切忌熬夜、過(guò)度用眼等。

2.7 飲食護(hù)理 由于患者長(zhǎng)期頭痛，藥物的毒副作用影響食欲導(dǎo)致食欲減退、消瘦、貧血。因此患者需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，保證患者攝入足量的營(yíng)養(yǎng)，利于提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)疾病恢復(fù)。鼓勵(lì)患者多飲水，多食新鮮蔬菜，選擇香蕉、橘子等含量鉀豐富的水果，保持大便通暢，以利于降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。

2.8 生活護(hù)理 本病病情危重、治療時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)此病因長(zhǎng)期消耗及治療藥物不可避免的不良反應(yīng)，患者一般比較虛弱，抵抗力較差。住院初期，該患者一直臥床，頻發(fā)頭痛。此時(shí)除做好口腔、皮膚護(hù)理外，也鼓勵(lì)并協(xié)助患者翻身，定期室內(nèi)空氣紫外線消毒，定時(shí)開窗通風(fēng)。多與患者溝通，增強(qiáng)治愈信心。

3 護(hù)理體會(huì)

新型隱球菌性腦膜炎病程長(zhǎng)，患者精神壓力大。配置藥物的準(zhǔn)確性、輸液速度的控制均可減輕藥物不良反應(yīng)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔及生命體征、觀察藥物不良反應(yīng)是護(hù)理的重點(diǎn)。定期抽取血液及腦脊液復(fù)查是了解治療效果和藥物副作用的關(guān)鍵。新型隱球菌其中鴿糞為主要傳染源，日常生活中要注意預(yù)防；忌食腐爛變質(zhì)的水果、蔬菜；適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅文.2例隱球菌腦膜炎患者的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（17）：2685-2586.

[2]葉虹、邱英梅.新型隱球菌腦膜炎35例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（5）：81-82.

[3]彭星杰.腰大池引流術(shù)后的護(hù)理[J].大家健康（學(xué)術(shù)版），2013，7（2）：125.

[4]林燕. PICC置管在隱球菌性腦膜炎患者輸液中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（8）：119-120.

編輯/王海靜