摘要：目的 觀察和比較針藥并用對膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法 將80例單側膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組采用針藥結合治療，對照組單純口服中藥治療。比較兩組療效的差異并進行分析。治療2w后，評價中醫(yī)綜合療法治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床療效，評價指標包括中醫(yī)療效評價和關節(jié)炎嚴重性程度評價。結果 針藥并用對膝骨關節(jié)炎在顯效率、總有效率及改善關節(jié)癥狀方面效果明顯，均優(yōu)于對照組。結論 針藥并用綜合療法治療膝骨關節(jié)炎臨床療效突出、中醫(yī)特色優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：針刺療法；骨關節(jié)炎；膝關節(jié)；犢鼻；針藥并用

中圖分類號：R246.2 文獻標志碼：A

膝骨關節(jié)炎（KOA）是一種常見的風濕性疾病，國家標準《中醫(yī)疾病診療術語·疾病部分》將骨關節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為\"骨痹\"，將膝關節(jié)骨關節(jié)炎具體地稱為\"膝痹\"。多見于中老年人，我國60歲以上人群發(fā)病率超過50%[1]。膝關節(jié)骨關節(jié)炎的確切病因及其發(fā)病機制目前尚不十分清楚，臨床上尚無針對其病因的特效治療措施。本病屬中醫(yī)的\"痹證\"、\"骨痹\"、\"腎痹\"范疇，病因多為\"腎虛血瘀\"，故治以補腎活血為主[2]。通過臨床實踐發(fā)現采用針藥并用，通過辨證論治、內外合治，綜合治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，臨床療效明顯，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 80例膝骨關節(jié)炎患者均在2010年6月～2011年6月我院針灸科門診就診，80例患者男女不限，年齡在50～70歲，符合1986年美國風濕病學會膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準[3]，根據隨機數字表法分為治療組和對照組各40例。兩組患者在性別、年齡、病史等方面均無顯著差別，具有可比性。

1.2診斷標準 參照1986年美國風濕病協會推薦的KOA診斷標準[15]：①膝骨關節(jié)炎痛發(fā)生在就診1個月內；②膝關節(jié)活動時摩擦響聲；③X線示膝關節(jié)骨邊緣有骨刺或唇樣增生；④膝關節(jié)周圍有腫脹；⑤晨僵≤30min；⑥年齡≥40歲診斷標準；具備①、③或①、②、④、⑤、⑥即可診斷為KOA；⑦自愿接受隨機分組，理解并簽署知情同意書者。

1.3排除標準 ①腫瘤、類風濕關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、痛風、急性膝關節(jié)創(chuàng)傷或其他關節(jié)炎（無軟骨改變）；②伴有心、腎、肝臟等嚴重疾病，消化道潰瘍或出血、假性延髓麻痹等較嚴重全身性疾病發(fā)作的患者，或有全身感染性或傳染性疾病者；③過去6個月內關節(jié)腔內注射皮質類固醇或透明質酸；④過敏體質或藥物過敏者；⑤符合納入標準但未按規(guī)定治療者；⑥年齡≥70歲，病程≥10年者。

1.4方法

1.4.1溫針治療 取內膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、鶴頂、阿是穴為主穴。患者取仰臥位或坐位，充分暴露膝關節(jié)，以患者感到舒適放松為準。局部皮膚用75%的酒精消毒，選用長40mm毫針，進針后用提插捻轉法，手法以平補平瀉，得氣后留針。每次選取3～5個穴位施溫和灸，針尾插入2～3cm清艾條點燃，以穴位部皮膚潮紅為度，每穴2柱，1次/d，治療1次/d，14次為1個療程。瘀血阻滯：加血海、膈俞。陽虛寒凝：加腰陽關、風市、腎俞、命門、氣海。腎虛髓虧：加膝陽關、 腰陽關、血海、足三里、三陰交、太溪。

1.4.2中藥治療 內服藥：治以健脾益腎，活血化瘀，疏經通絡，方用黃芪、生米仁、茯苓、炒白術、山藥各30g，熟地黃、肉蓯蓉、牛膝、杜仲、川斷、桑寄生各15 g，陳皮15g，丹參、桃仁、紅花、當歸、雞血藤各15g，甘草6g。以上藥物煎服，1劑/d，水煎400ml，口服，早晚各1次。

以上兩種中醫(yī)方法綜合使用，優(yōu)化組合。

1.4.3對照組 采用單純口服中藥治療，方劑、療程同治療組。

兩組患者在治療期間均應避免負重，盡量休息。

1.5療效評價

1.5.1療效評定標準 《中醫(yī)病證診斷療效評定標準》國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布，1995年1月1日實施。①痊愈：膝關節(jié)腫脹、疼痛基本消失，關節(jié)活動功能恢復正常；②顯效：膝關節(jié)腫脹疼痛明顯減輕，關節(jié)活動功能基本正常；③有效：膝關節(jié)腫脹疼痛減輕，關節(jié)活動功能部分恢復；④無效：臨床癥狀及關節(jié)功能較治療前未改善。

1.5.2癥狀評價 評價兩組治療前后膝骨關節(jié)炎嚴重性指數（ISOA）。評分共分疼痛或不適、最大步行距離、日常生活能力3部分。每部分0為最小得分，8為最大得分。嚴重指數得分為所有參數得分相加，最小得分為0，最大得分為24。輕度為總分1～4，中度為5～7，重度為8～10，很嚴重為11～13，極嚴重為≥14。

1.5.3安全性觀察 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能（治療前、后各檢查1次）。

1.5.4不良反應記錄 如皮疹、胃腸道反應等，詳細記錄其發(fā)生時間、嚴重程度、頻度、持續(xù)時間、采用措施與結局、是否終止治療。

1.6統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 11.5 進行數據處理分析。計量資料用（x±s）表示，兩樣本均數間的比較用t檢驗法，率及構成比的比較用χ2檢驗。以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1療效評價 中醫(yī)綜合療法-針藥并用能有效治療膝骨關節(jié)炎，在顯效率、總有效率方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2癥狀評價 兩組治療前后ISOA評分比較顯示，治療組和對照組在治療前膝骨關節(jié)炎嚴重性指數（ISOA）評分無顯著差異，治療2w后 ISOA評分均有所降低，但中醫(yī)綜合療法-針藥并用在降低ISOA方面效果更明顯，優(yōu)于對照組，見表2。

2.3安全性觀察 兩組治療前后檢查血常規(guī)、肝腎功能均無明顯異常，未出現嚴重皮膚過敏、胃腸道不適反應。

3 討論

KOA屬于中醫(yī)學\"痹證（?。‐"的范疇。本病因年老肝腎虧虛、氣血不足，膝骨關節(jié)失養(yǎng)，膝關節(jié)局部勞損痹阻，再加風寒濕侵襲，經絡不暢，氣血痹阻而發(fā)病，其病理過程為各種原因造成膝關節(jié)局部寒凝、痰阻、瘀滯，不通則痛，局部癥狀較全身癥狀突出。中醫(yī)學認為膝骨關節(jié)炎的病因病機是\"本虛標實\"。在治療KOA時多以滋補肝腎、益氣養(yǎng)血為大法，強調以本虛為主，同時標實是根據邪氣的盛衰，采用祛風除濕、活血通絡的治法，做到標本兼治。而我們在臨床實踐中發(fā)現它的痰阻、瘀血與\"脾虛\"的關系亦甚為密切，脾主運化、脾主統(tǒng)血。腎中精氣亦有賴于水谷精微的培育和補養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛則氣血生化乏源，脾虛則不能推動血液運行。脾為生痰之源，脾虛則痰濁、瘀血化生，濕邪積聚，侵犯膝關節(jié)骨關節(jié)，不通則痛。目前對膝骨關節(jié)炎的辯證分型盡管還存在著爭議，但有其共性，即從\"瘀\"著手，通過改善血液循環(huán)、改善血管功能來改善患者的臨床癥狀[5-7]。

膝骨關節(jié)炎（knee ostarthritis）是當今世界老年人的常見病，大多由于滑膜關節(jié)退變導致關節(jié)疼痛、僵硬和活動受限的疾病。針刺治療膝骨關節(jié)炎有疏經通絡、活血化瘀、理氣消腫、散寒止痛等作用[8-9]。能促進血液循環(huán)，消腫鎮(zhèn)痛，緩解肌肉痙攣，減輕滑膜炎，消除炎癥水腫有關[10-11]，使之疼痛減輕，關節(jié)功能得到改善。常用的穴位有膝眼、鶴頂、陰陵泉、足三里等。陽明經為多氣多血之經，易補氣血。足三里又是足陽明胃經的下合穴，有補后天脾土并資先天腎水，扶正祛邪的作用。陰陵泉是脾經的合穴，易于健脾化濕。膝眼、鶴頂為膝關節(jié)的局部穴位，易于通經絡。針刺時加用艾灸則療效更顯著。艾灸素有溫經散寒，活血通絡的作用。艾灸療法集合熱光藥穴等良性刺激，能溫陽筋脈、益氣活血、消腫散結。從而能補益氣血和祛寒濕的作用。溫針治療不僅能改善血液的流變，促進微循環(huán)暢通，而且能擴張小動脈和毛細血管，調節(jié)和改善局部血液循環(huán)。具有針刺和艾灸的雙重作用。起到了消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、疏通經絡、松解粘連的作用。本病現代藥理研究證明，補腎中藥治療骨關節(jié)炎、保護軟骨主要通過減輕損傷、延緩退變及促進軟骨分化和修復兩方面起作用[12]。

本研究治療OA 采用針藥并用的療法，在使用滋補肝腎、益氣養(yǎng)血的基礎上，加用健脾，即健脾益腎、活血化瘀、疏經通絡的中藥內服，配合溫針療法，即是內外合用療效顯著。其實是針刺、艾灸加內服中藥。做到三法并用。既達到了祛風除濕，活血化瘀，疏經通絡，滋補肝腎，益氣養(yǎng)血的作用?？芍^內治外治作用相同，起到了作用疊加的良好效果。經過治療后患者臨床癥狀明顯改善，較單純使用中藥效果好。針藥結合療法療效顯著，充分體現了中醫(yī)藥特色及其優(yōu)勢。目前西醫(yī)在治療在膝關節(jié)骨關節(jié)炎副作用較大，費用又昂貴。目前中藥治療OA 作用機制的研究大多為動物實驗，臨床研究較少，臨床研究中多以單一方法如內服或外用等治療[13-14]，效果不是很理想，我科在臨床實踐中總結經驗，通過針刺艾灸即溫針加用中藥，療效顯著，不僅費用低廉而且效果顯著，副作用很小，縮短療程，及早減輕患者的病痛。同時又能補虛治本。本研究采用針藥結合療法，通過辨證論治、內外合治，多靶點多手段優(yōu)化組合，起到了優(yōu)勢互補，減毒增效的作用。此方法適合在臨床上推廣使用。

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編輯/哈濤