摘要：目的 探討兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷、處理及預(yù)后。方法 回顧性分析2004年1月～2013年12月我院收治的10例兇險(xiǎn)型前置胎盤，分析臨床特點(diǎn)、處理及預(yù)后。結(jié)果 10例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者均為完全性前置胎盤，有剖宮產(chǎn)史者9例， 合并植入7例，子宮次切8例，子宮全切除2例。結(jié)論 兇險(xiǎn)型前置胎盤覆蓋子宮瘢痕，胎盤植入發(fā)生率高，易發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克及DIC等，增加子宮切除率，因此應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，早期診斷，加強(qiáng)防范及處理，減少子宮切除的發(fā)生，及時(shí)挽救生命。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)性前置胎盤；胎盤植入；臨床分析

兇險(xiǎn)性前置胎盤指繼發(fā)于剖宮產(chǎn)后覆蓋子宮疤痕的前置胎盤，最早于1993年由Chattopadhyay等首先提出[1]，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率升高及人流史、子宮手術(shù)史的不增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率升高，常伴發(fā)術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，處理非常棘手，面臨子宮切除、甚至危及產(chǎn)婦生命。本文回顧性分析2004年1月～2013年12月我院共收治10例兇險(xiǎn)型前置胎盤，旨在提高對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)，早期診斷，加強(qiáng)防范及處理，減少子宮切除的發(fā)生，及時(shí)挽救生命，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2004年1月～2013年12月我院共收治前置胎盤孕婦155例，其中兇險(xiǎn)型前置胎盤10例，有剖宮產(chǎn)史者9例，合并植入性前置胎盤7例（2例有2次剖宮產(chǎn)史），1例為前次剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)胎盤部分植入經(jīng)\"楔形\"切除加子宮修補(bǔ)保守治療，術(shù)后3年再次妊娠；子宮多發(fā)肌瘤剔除術(shù)后1例。年齡25～37歲，平均31.25歲；孕周28～38 w，28～37w 5例，37w以上5例。平均35.5w，孕2次2例，孕3次及以上8例。同期收治普通型前置胎盤孕婦155例，孕周25～38 w，平均34.5 w。兩組研究對(duì)象年齡及孕周差異無顯著性（P>0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 前次有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史， 有無胎盤植入，以術(shù)中發(fā)現(xiàn)以及術(shù)后的病理診斷為準(zhǔn)；術(shù)前彩超均提示前置胎盤， 凝血功能及各項(xiàng)常規(guī)檢查均無明顯異常。

1.3方法 10例均根據(jù)B超提示前置胎盤，剖宮產(chǎn)終止妊娠時(shí)，胎盤植入無法分離，經(jīng)過常規(guī)處理以及縫合胎盤剝離面和結(jié)扎子宮動(dòng)脈等仍無法控制的產(chǎn)后出血，危及生命的情況下，為搶救產(chǎn)婦生命而進(jìn)行的子宮切除。

2結(jié)果

兩組在胎盤植入，術(shù)中出血量和子宮切除例數(shù)上均有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P<0.05）。

3討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，前置胎盤為產(chǎn)后出血的重要原因，對(duì)普通型前置胎盤已有較深的認(rèn)識(shí)，但對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤卻認(rèn)識(shí)較少，兇險(xiǎn)型前置胎盤由Chshattopadyay首先報(bào)道并定義：前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。目前更多學(xué)者建議既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于原子宮切口部位稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤[2]。在實(shí)際工作中，常常將前置胎盤患者既往有子宮手術(shù)史，如：多次人工流產(chǎn)及清宮、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮矯形手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等，均列為兇險(xiǎn)性前置胎盤[3]。子宮手術(shù)后，切口或子宮內(nèi)膜受損處愈合不良，絨毛及胎盤侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入。據(jù)報(bào)道疤痕子宮合并前置胎盤的孕婦發(fā)生胎盤植入的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值是無疤痕子宮的35倍[4]。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)、人流史、子宮手術(shù)史的不斷增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤和胎盤置入的發(fā)生率相應(yīng)增加。

3.1兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷 前置胎盤的產(chǎn)前診斷B超能清楚辨認(rèn)宮頸內(nèi)口與胎盤的關(guān)系，而對(duì)伴胎盤植入的診斷目前缺少有效方法，血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)其有一定診斷作用[5]。胎盤植入使胎兒血中AFP直接進(jìn)入母血，可達(dá)正常的2～5倍，當(dāng)AFP升高時(shí)，除外胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等，應(yīng)考慮絨毛出血和胎盤植入；產(chǎn)前彩色多普勒檢查顯示胎盤與子宮壁之間邊界不清，存在豐富血流信號(hào)[6]，可診斷胎盤植入；有條件的醫(yī)院可做磁共振檢查，其軟組織分辨率高，特別是適用于超聲檢查不能確診的中晚期妊娠病例；最終結(jié)果組織病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。

為提高產(chǎn)前早期診斷率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)有子宮手術(shù)史及前置胎盤等高危因素者，應(yīng)高度警惕，術(shù)前進(jìn)行血清AFP、彩色多普勒、磁共振的檢查。疤痕子宮妊娠彩色多普勒超聲檢查時(shí)，應(yīng)注意胎盤附著的位置。若胎盤附著于子宮前壁下段，妊娠28 w后應(yīng)考慮為兇險(xiǎn)型前置胎盤。對(duì)于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，高度考慮伴有胎盤植入可能，當(dāng)胎盤植入子宮下段蛻膜，甚至達(dá)到切口肌層，孕期不會(huì)發(fā)生胎盤剝離和出血， 故更應(yīng)警惕兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生。

3.2兇險(xiǎn)型前置胎盤處理 兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后子宮收縮乏力，特別是子宮下段收縮極差，合并胎盤植入的幾率大大增加，常常導(dǎo)致產(chǎn)后出血迅速、兇猛，數(shù)分鐘可至休克，因此是產(chǎn)后出血的主要原因。對(duì)晚期妊娠兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理， 應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)適時(shí)終止妊娠， 準(zhǔn)備有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)， 術(shù)前做好溝通， 告知術(shù)中可能出現(xiàn)產(chǎn)后大出血以及為搶救生命有子宮切除的可能性，并備好血源。子宮切口盡量避免胎盤，仔細(xì)檢查胎盤附著部位，切忌盲目徒手剝離胎盤，一旦發(fā)現(xiàn)植入胎盤與子宮壁無法分離或無法控制的產(chǎn)后出血， 應(yīng)及時(shí)切除子宮，快速有效止血，挽救產(chǎn)婦的生命。對(duì)于部分植入性前置胎盤可采用保守性手術(shù)治療：行部分切除加\"8\"字縫合，或?qū)m腔填塞，必要時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎和子宮B-lynch縫合，盡最大可能避免產(chǎn)后出血和子宮切除。

3.3兇險(xiǎn)型前置胎盤的預(yù)防 WHO 2007～2009年對(duì)24個(gè)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率調(diào)查顯示，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率最高達(dá)46.2%[7]， 因此切實(shí)做好預(yù)防保健，抓好產(chǎn)科質(zhì)量，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，迅速降低剖宮產(chǎn)率，是減少兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的關(guān)鍵。

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編輯/張燕