摘要：目的 總結經(jīng)動脈途徑可脫性球囊栓塞，治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的經(jīng)驗。方法 采用Magic-BDTE球囊導管和帶標記乳膠球囊，在X線電視屏幕監(jiān)視下，經(jīng)股動脈插管，在球囊內(nèi)注入適量等滲非離子造影劑閉塞瘺口。結果 16例均1次栓塞治愈，頸內(nèi)動脈通暢率100%，無并發(fā)癥。結論 本方法可作為頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的首選治療方法。

關鍵詞：血管內(nèi)治療；頸內(nèi)動脈海綿竇瘺；球囊

頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（CCF）是指顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支斷裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導致海綿竇內(nèi)的壓力增高的一系列臨床表現(xiàn)。1972年Serbinenko創(chuàng)用可脫性球囊技術填塞瘺口，目前已成為此病首選的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料 本組16例，男10例，女6例；年齡28～58歲，平均40歲，均有不同程度的外傷史，病程30d～6個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要癥狀為眼部癥狀和血管雜音，表現(xiàn)為不同程度的搏動性眼球突出和球結膜充血、水腫，持續(xù)性顱內(nèi)雜音及視力下降。

1.3影像學檢查 16例CT均表現(xiàn)為眼上靜脈增粗；眼球突出，鞍旁密度增高。數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）證實，海綿竇內(nèi)充填造影劑，海綿竇以上頸內(nèi)動脈不顯影；CCF可以向以下途徑引流，向前入眼靜脈，向下流入翼從，向上經(jīng)蝶頂竇流入皮層靜脈，向后經(jīng)巖竇入頸靜脈，眼靜脈是最常見的引流靜脈，故CCF多以眼靜脈高壓為主要臨床癥狀。本組16例均見眼靜脈明顯擴張。

1.4方法 16例均采用球囊栓塞術。采用利多卡因局部麻醉，進行股動脈穿刺，應用Seldinger法置入8F導管鞘，全身肝素化后，插入5F造影管分別于雙側頸內(nèi)動脈及椎動脈進行全腦血管造影，主要了解瘺口位置、大小、靜脈引流方向及程序、有無盜血及偷流現(xiàn)象，診斷明確后，經(jīng)交換導絲更換8F導引管至患側平第2頸椎水平，導引管尾端接\"Y閥\"，側臂與帶三通軟連接管的動脈加壓輸液管道相連，緩滴鹽水。根據(jù)瘺口大小選擇合適的球囊，安裝在可脫球囊導管上，將裝置好的Magic-BDTE可脫性球囊微導管送至導引管頭端，拔出微導管內(nèi)的管芯，緩慢推送微導管，當球囊突然\"低頭\"或改變方向時，表示球囊已通過瘺口，進入海綿竇，抽取球囊內(nèi)殘留空氣，用1ml注射器自球囊導管內(nèi)注入適量非離子型造影劑，使球囊充盈。經(jīng)導引管試注造影劑，觀察頸內(nèi)動脈的通暢以及瘺口閉塞情況，如瘺口已閉塞，海綿竇不復顯影，頸內(nèi)動脈通暢，則栓塞成功，可解脫球囊；如球囊閉塞CCF不完全，可增放球囊。最后再次造影復查，拔管，中和肝素后拔鞘，局部按壓10～15min，加壓包扎，穿刺側肢體伸直6～8h，24h臥床。

2結果

16例全部治愈，均1次栓塞成功，頸內(nèi)動脈通暢率100%，雜音消失，突眼恢復，無并發(fā)癥。其中一個瘺口用1個球囊者14例，用2個球囊者2例。

3討論

3.1發(fā)病機理 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（CCF）在顱腦外傷中的發(fā)生率為2.5%，其中75%由外傷引起，稱為外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（TCCF）[1]。其余無外傷史者，稱為自發(fā)性CCF。頸內(nèi)動脈在海綿竇的出口與入口處被腦膜緊緊固定，顱腦損傷時顱底骨折使海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈壁破裂或傷及頸內(nèi)動脈海綿竇段的分支，動脈血由動脈壁的破裂口直接注入海綿竇內(nèi)形成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺。見于閉合性顱腦損傷顱底骨折累及海綿竇時，也偶見于火器傷或銳器直接傷及動脈或骨折片所致。受損傷的動脈當即破裂或延期破裂，其癥狀可在傷后立即出現(xiàn)或在傷后數(shù)小時、數(shù)日之后才出現(xiàn)[2]。最常受累的部分是C4段。

3.2 臨床表現(xiàn) 典型CCF可表現(xiàn)為搏動性突眼、顱內(nèi)吹風樣雜音、球結膜水腫和充血、視力減退、眼球運動受限、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及蛛網(wǎng)膜下腔出血等[3]。所有臨床表現(xiàn)均與海綿竇充血、壓力增高以及回流靜脈的方向有關。決定性診斷為全腦血管造影檢查，可顯示動靜脈瘺、瘺口部位、瘺口遠端供血情況及Willis環(huán)的循環(huán)情況、靜脈回流途徑。但有部分患者首先以眼科疾病就診，容易誤診或延誤病情。一般來講，CCF的診斷圍繞是否存在外傷史、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)三方面，是可以避免誤診的。

3.3治療 CCF治療的目的在于保護視力、消除雜音、使突眼回縮、防止腦缺血或腦出血。理想的治療方法是既能封閉瘺口又不阻斷頸內(nèi)動脈血流。傳統(tǒng)的治療方法有以下幾種：①結扎患側頸總動脈或頸內(nèi)動脈，效果欠佳，一般很少采用；②頸總動脈切開，放入帶線肌片填塞瘺口，然后結扎頸總動脈；③孤立手術，即結扎頸總動脈或頸內(nèi)動脈并同側開顱結扎床突上段頸內(nèi)動脈等。自20世紀70年代Serbinerko首先應用可脫性球囊栓塞治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺獲得成功后，該技術進展迅速，是目前治療CCF最理想的治療方法[4]。該方法常見的并發(fā)癥有穿刺部位血腫、腦神經(jīng)癱瘓、假性動脈瘤、腦栓塞、患側腦半球的過度灌注等。缺點是可出現(xiàn)瘺口再通，再通原因：①瘺口較大，球囊送入海綿竇閉塞瘺口后，竇內(nèi)血栓未形成，由于\"水錘\"效應，使球囊移位；②球囊內(nèi)造影劑過早泄露，使球囊變小、移位、瘺口再通；③球囊被顱底骨折片刺破。我們認為治療過程中應該注意以下幾點：①栓塞前腦血管造影除患側頸內(nèi)、外動脈，對側頸外動脈外，還要在頸部壓迫患側頸內(nèi)動脈的同時分別行對側頸內(nèi)動脈和椎動脈造影以全面了解瘺口的部位和大小、腦代償情況、全\"偷流\"現(xiàn)象、頸外動脈供血情況、靜脈引流的方向等。②當遇到瘺口過小，球囊不能進入海綿竇；瘺口過大，球囊充盈后堵住瘺口的同時，也使頸內(nèi)動脈閉塞；一個以上球囊進入海綿竇，瘺口仍在，最后一個不能進入，只能閉塞頸內(nèi)動脈等情況時[5]，為保留頸內(nèi)動脈通暢，可結合使用鉑金彈簧圈栓塞[6]。③若無其他栓塞材料和方法，而必須閉塞患側頸內(nèi)動脈，閉塞前應行下列檢測？訩壓迫患側頸動脈，行健側頸動脈和椎動脈造影，觀察Willis環(huán)代償循環(huán)情況；？訪\"閉塞試驗\"，即壓迫患側頸內(nèi)動脈，阻斷血流30min，同時造影了解前后交通動脈交叉充盈情況。若交叉充盈良好，無意識障礙及無對側肢體癱瘓，可考慮閉塞頸內(nèi)動脈；？訫行閉塞頸內(nèi)動脈試驗患者不能耐受時，可選擇別的栓塞方法或手術治療。栓塞后1w內(nèi)不要用力或劇烈活動，避免球囊移位，瘺口再通。我們經(jīng)治16例，尚未見并發(fā)癥，頸內(nèi)動脈均保留通暢。

參考文獻：

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編輯/王海靜