摘要：目的 觀察內(nèi)鏡下密集套扎和非密集套扎治療重度食管靜脈曲張患者的療效。方法 將 60 例肝硬化并發(fā)食管靜脈重度曲張患者分為兩組，32 例（A 組）采用密集套扎，28 例（B 組）采用非密集套扎。兩組均采用 6 連發(fā)套扎器行內(nèi)鏡下治療。以一次使用套扎圈 <6 個為非密集套扎，>6 個為密集套扎。結(jié)果 在 A 組 32 例患者中，套扎1 次者 7 例，2 次者 20 例，3 次者 5 例，平均套扎 1.9次。首次平均每例患者結(jié)扎 12 個點。在首次套扎 1 個月后復查胃鏡發(fā)現(xiàn)，食管靜脈曲張治愈、有效和無效者分別為 6 例（18.8%）、24 例（75.0%）和 2 例（6.3%）。1 例患者在術后 5 個月因肝腎綜合征而死亡；在 B 組 28 例患者中，套扎 1 次者 1 例，2 次者 8 例，3 次者 16 例，4 次者 3 例，平均套扎 2.8次。首次每例患者結(jié)扎 6 個點。首次套扎 1個月后復查胃鏡發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張治愈、有效和無效者分別為 1 例（3.6%）、24 例（85.7%）和 3 例（10.7%）。1 例患者在術后 10d因消化道大出血而死亡。兩組療效比較，無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 采用內(nèi)鏡下套扎法治療食管靜脈曲張有效，但如何操作使治療更有效還需要進一步觀察。

關鍵詞：肝硬化；食管靜脈曲張；內(nèi)鏡下套扎治療

食管靜脈曲張破裂出血（Esophagus and gastricvarices bleeding， EGVB）是失代償期肝硬化最主要的死亡原因。目前，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煟‥n-doscopic Variceal Ligation，EVL）仍是預防和治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方法[1]。我們在近期比較了標準套扎治療和密集套扎治療該類患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2011 年 1 月～ 2013年 10月在我中心住院的乙型肝炎肝硬化患者60 例，男性43 例，女性 17 例，平均年齡 52.2 歲（25～79 歲）。診斷符合 2010 年版慢性乙型肝炎防治指南[2]，內(nèi)鏡診斷符合《肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》[3]的標準?；颊呔嬖谥囟仁彻莒o脈曲張（G3）。將患者分為密集套扎組（A組=32例）和非密集套扎組（B組=28例）。

1.2方法 在患者消化道出血停止和生命體征穩(wěn)定后，在靜脈麻醉下行內(nèi)鏡檢查，觀察曲張血管的部位與程度。對合并胃底靜脈曲張（GV）者，先行胃底血管注射硬化劑治療，再行血管套扎治療。使用CV-150 型奧林巴斯胃鏡和 6 連發(fā)橡膠套扎器（天津天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司）。A 組患者在治療時，自齒狀線上方開始行密集式套扎治療，即沿每條靜脈順序向上盡量多點套扎（>6 個點），使血管曲張程度減輕或消失；B 組患者在治療時，自齒狀線上方開始自下而上呈螺旋式套扎（最多套扎 6 個點）。術后給予禁食、抗感染和抑酸治療，監(jiān)測生命體征，觀察有無便秘和咳嗽等情況。給予全流質(zhì)飲食，逐漸過度到軟食。術后 1個月復查胃鏡。對于仍存在曲張血管者，則再次行套扎治療。

1.3療效判斷 治愈：曲張靜脈消失；有效：曲張靜脈直徑縮小，無紅色征；無效：曲張靜脈無變化。

1.4統(tǒng)計學分析 采用χ2檢驗，P<0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在 A 組 32 例患者中，套扎 1 次者 7 例，2 次者 20例，3 次者 5 例，平均套扎 1.9 次。首次平均每例患者結(jié)扎 12 個點。在首次套扎 1個月后復查胃鏡發(fā)現(xiàn)，食管靜脈曲張治愈、有效和無效者分別為 6 例（18.8%）、24例（75.0%）和 2 例（6.3%）。1 例患者在完成 EVL 術后5 個月因肝腎綜合征而死亡；在 B 組 28 例患者中，套扎 1 次者 1 例，2 次者 8 例，3 次者 16 例，4 次者 3 例，平均套扎 2.8 次。首次每例患者結(jié)扎 6 個點。首次套扎 1個月后復查胃鏡發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張治愈、有效和無效者分別為 1 例（3.6%）、24 例（85.7%）和 3 例（10.7%）。1 例患者于完成 EVL 術后 10d因消化道大出血而死亡。兩組療效比較，無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

食管靜脈曲張是肝硬化臨床最常見的并發(fā)癥之一。肝硬化患者每年約有 7%發(fā)生食管靜脈曲張，1 年后有 10%～20%從小靜脈發(fā)展為大的靜脈曲張，2 年后有 20%～30%發(fā)生曲張靜脈破裂出血，首次出血 1w內(nèi)病死率為 25%～50%[4]。2 年內(nèi)再次出血的發(fā)生率高達 80%，每次出血的病死率為 20%[5]。目前，常見止血方法有藥物、三腔二囊管壓迫、內(nèi)鏡治療、TIPS 術和外科手術治療等。藥物和三腔管壓迫止血易再發(fā)出血，后者并發(fā)癥較多。在急性出血期實施手術治療，病死率也極高。門腔分流術和 TIPS 術易造成嚴重的肝性腦病以及對肝臟功能帶來較大的損害，尤其在肝功能很差的患者，會增加肝性腦病的發(fā)生率及病死率[6]。EVL 是在內(nèi)鏡直視下圈套套扎曲張靜脈，由于治療上受肝功能限制相對較少，其安全性和療效逐漸為學界認可，仍是治療食管靜脈曲張破裂出血和預防食管靜脈曲張破裂出血的首選方法[7，8]。但對于重度食管靜脈曲張，一次 EVL 治療很難完全消除曲張血管。我們采用密集連續(xù)套扎的方法治療重度食管靜脈曲張，首次套扎治愈率似高于非密集套扎組。密集套扎組患者平均套扎次數(shù)較非密集套扎組低，說明密集套扎治療能迅速地消除曲張靜脈，大大減少了患者反復套扎的痛苦。但兩組病死率無顯著性差異，說明該方法治療的效果還需要進一步觀察。

我科采用連續(xù) EVL 治療食管靜脈曲張患者，首次套扎后靜脈曲張消失率高、套扎次數(shù)少。但由于我們觀察的病例尚少，觀察時間短，還有待長期觀察和隨訪。

參考文獻：

[1]馬軍，李建生，段芳齡. Baveno IV門脈高壓診斷和治療共識[J]. 胃腸病學和肝病學雜志，2007，01：22-24.

[2]中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）[J]. 實用肝臟病雜志，2011，14（2）：81-89.

[3]中華醫(yī)學會消化病學分會、肝病學分會和內(nèi)鏡學分會. 肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識[J]. 內(nèi)科理論與實踐，2009，4（2）：152-158.

[4]Schepis F，Camma C，Niceforo D，et al. Which patients withcirrhosis should undoscopic screening for esopbageal varicesdetection[J].Hepatology，2001，33（2）：333-338.

[5]楊云生，令狐恩強.食管胃曲張靜脈破裂出血的內(nèi)鏡治療[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21：152-153.

[6]呂洪敏，向慧玲，張惠真. 內(nèi)鏡密集與非密集套扎治療重度食管靜脈曲張 256 例[J]. 世界華人消化雜志，2008，16（18）：2048-2051.

編輯/哈濤