摘要：目的 分析總結(jié)子宮頸癌合并人類免疫缺陷病毒感染患者無放射治療條件下的診治體會。方法 回顧分析本院于2013年接收的5例子宮頸癌合并人類免疫缺陷病毒感染患者在無放射治療條件下，術(shù)前化療，術(shù)后輔助化療，同時HAART治療的過程和經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 5例子宮頸癌合并人類免疫缺陷病毒感染患者均接受了手術(shù)治療、化療加手術(shù)治療，術(shù)后患者都定期回訪，目前4例恢復(fù)良好未發(fā)現(xiàn)癌復(fù)發(fā)，1例術(shù)后8個月發(fā)現(xiàn)肺臟及肝臟有癌轉(zhuǎn)移。結(jié)論 子宮頸癌合并人類免疫缺陷病毒感染患者無放射治療條件下，術(shù)前化療，術(shù)后輔助化療，同時HAART治療是否能有效改善HIV合并宮頸癌預(yù)后，有效延長患者生命，還需深入觀察研究。

關(guān)鍵詞：HIV/AIDS；宮頸癌；化療

我院2013年共收治子宮頸癌合并人類免疫缺陷病毒感染8例，其中1例已全身轉(zhuǎn)移，進(jìn)行止痛對癥治療10余天后已簽字出院；1例MRI檢查考慮侵犯直腸粘膜，診斷宮頸癌Ⅳ期，而我院無放射治療條件，建議化療治療，但患者由于經(jīng)濟(jì)困難等原因，放棄治療出院；1例診斷CINⅢ行筋膜外全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理診斷CINⅢ累及腺體，少部分間質(zhì)浸潤深度<3 mm，術(shù)后診斷子宮頸癌Ⅰa1。另有5例均進(jìn)行了手術(shù)治療、化療加手術(shù)治療。

1臨床資料

1.1案例1 謝某某，43歲，因\"宮頸癌伽馬刀治療后4月余\"于2013年4月16日入院。患者2012年11月因\"接觸性陰道出血1年，下腹脹痛20余天\"在外院行宮頸活檢提示\"低分化鱗狀細(xì)胞癌2級，因固有膜內(nèi)已有浸潤（至少浸潤3 mm）\"行伽馬刀治療，病灶用等劑量曲線，單次劑量3.5 Gy，治療12次，之后至腫瘤?？漆t(yī)院住院擬作后裝及化療，期間化驗(yàn)HIV抗體陽性、丙肝抗體陽性轉(zhuǎn)入我傳染性專科醫(yī)院診療。入院婦檢：宮頸外形消失，宮頸穹窿部消失，子宮及雙側(cè)附件未見異常，直腸指檢未見異常。入院完善各項(xiàng)檢查：CD4+ 47個/μL，肝轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（AST：57.3 μ/L），余各項(xiàng)檢查未見明顯異常。患者CD4淋巴細(xì)胞明顯降低，若抗病毒治療，至少要3～6個月，甚至更長時間CD4淋巴細(xì)胞才可能上升到較穩(wěn)定水平。抗病毒治療后免疫重建對患者是一打擊，抗病毒治療后CD4淋巴細(xì)胞水平上升到一定水平再做手術(shù)，可能對術(shù)后感染有抵抗能力，但同時面臨腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。我院無化療條件，居于以上考慮，診斷：①宮頸癌不全放療后，②AIDS，③丙肝，給予行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：宮頸粘膜重度慢性炎伴糜爛，無癌。增殖期圖像子宮內(nèi)膜伴腺肌癥，雙側(cè)輸卵管及雙卵巢未見異常，盆腔淋巴結(jié)均無癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者出現(xiàn)腹部切口愈合不良，給予清創(chuàng)換藥及Ⅱ期縫合術(shù)后治愈出院。

1.2案例2 盧某某，39歲，因\"不規(guī)則陰道流血11月余\"于2013年5月8日入院?；颊?013年4月在外院行宮頸活檢提示\"高分化鱗狀細(xì)胞癌，HPV基因分型，16型陽性\"擬住院手術(shù)治療，期間化驗(yàn)HIV抗體陽性轉(zhuǎn)入我傳染性?？漆t(yī)院診療。入院婦檢：外陰及陰道正常，陰道壁未見腫瘤累及，宮頸增大4.2 cm×4 cm，表面均呈糜爛、菜花狀，觸及易出血，三合診（子宮平位，正常大小，活動，雙側(cè)宮旁軟）。入院完善各項(xiàng)檢查：CD4+ 282個/μL，乙肝小三陽，肝轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（AST：77.80 u/L、ALT：89.80 u/L），余各項(xiàng)檢查未見明顯異常。診斷：①宮頸癌Ⅰb2期，②HIV感染，③病毒性肝炎（乙型、慢性、輕度）。給予順鉑+多西他賽化療治療1療程，化療后21 d復(fù)診宮頸病灶大小2 cm×1 cm，給予行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌，浸潤1/2肌層，內(nèi)膜為增殖期圖象，未見癌累及，子宮肌層無特殊，雙附件無特殊，無癌轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)均無癌轉(zhuǎn)移。

1.3案例3 黃某某，47歲，因\"不規(guī)則陰道流血5月余\"于2013年5月13日入院?；颊?010年9月確診\"HIV抗體陽性\"，同年10月開始口服抗病毒藥物。2013年5月7日在外院行宮頸活檢提示\"宮頸低分化鱗癌\"。入院婦檢：外陰及陰道正常，前后穹窿尚存，宮頸4點(diǎn)、5點(diǎn)呈內(nèi)生型潰爛，局部內(nèi)陷，三合診（子宮后位，正常大小，左宮骶韌帶縮短，質(zhì)中，右宮旁軟）。入院完善各項(xiàng)檢查：CD4+ 609個/μL，血色素83 g/L，余各項(xiàng)檢查未見明顯異常。診斷：①宮頸癌Ⅱa期，②HIV感染，③中度貧血。給予行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：宮頸原位癌累及腺體，局部淺表浸潤，呈鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ（浸潤深度約3 mm），內(nèi)膜為增殖期圖象，未見癌累及，子宮肌層無特殊，雙附件無特殊，無癌轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)均無癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者出現(xiàn)腹部切口感染愈合不良，給予清創(chuàng)換藥及Ⅱ期縫合術(shù)后治愈出院。

1.4案例4 劉某某，51歲，因\"因絕經(jīng)2年余，陰道不規(guī)則流血10余天\"于2013年5月23日入院?；颊?010年12月確診HIV抗體陽性，并開始規(guī)范抗病毒治療。因絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血在外院行宮頸活檢提示\"非角化型鱗狀細(xì)胞癌（高級別）級\"而入院。入院婦檢：外陰及陰道正常，陰道內(nèi)見少許暗紅色血污，宮頸肥大，糜爛面約3.5 cm×2.5 cm有接觸性出血，陰道穹窿存在，子宮及雙側(cè)附件未見異常，直腸指檢未見異常。入院完善各項(xiàng)檢查，CD4+ 629個/μL，余各項(xiàng)檢查未見明顯異常。診斷：①宮頸癌Ⅰb1期，②HIV感染，給予行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ-Ⅲ級，浸潤宮頸深度約4 mm。增殖期圖像子宮內(nèi)膜，肌層無特殊，雙側(cè)輸卵管及雙卵巢無特殊，盆腔淋巴結(jié)均無癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者出現(xiàn)腹部切口脂肪液化愈合不良，給予清創(chuàng)換藥及Ⅱ期縫合術(shù)后治愈出院。術(shù)后定期婦科門診回訪，術(shù)后7個多月患者出現(xiàn)偶有咳血絲痰，未在意，15 d后第二次回訪時，CT檢查提示肺臟及肝臟有癌轉(zhuǎn)移。

1.5案例5 曾某某，40歲，因\"接觸性出血1年多\"于2013年7月16日入院?；颊?011年3月確診HIV抗體陽性，并開始規(guī)范抗病毒治療。因房事后陰道流血1年多在外院行宮頸活檢提示：（宮頸）活檢組織6小塊，為CINⅢ級伴廣泛腺體累及，其中一塊見小灶性浸潤（鱗狀細(xì)胞癌2級）而入院。入院婦檢：外陰正常，陰道內(nèi)見中等量積血，宮頸糜爛，見一菜花樣腫物，直徑約4.5 cm，宮頸質(zhì)硬，觸之出血，累及陰道左側(cè)壁，未超過陰道壁1/3，左側(cè)陰道穹窿消失，右側(cè)穹窿變淺，子宮及雙側(cè)附件未見異常，宮旁組織軟，子宮骶韌帶彈性尚可，直腸指檢未見異常。入院完善各項(xiàng)檢查：CD4+ 532個/μL，TRUST陽性，滴度1∶16，TPPA陽性，余各項(xiàng)檢查未見明顯異常。診斷：①宮頸癌鱗狀細(xì)胞癌ⅡA2期，②HIV感染，③隱性梅毒。給予順鉑+多西他賽化療治療1療程，肌注芐星青霉素驅(qū)梅治療，化療后第9 d患者出現(xiàn)咽痛、腹瀉，給予對癥治療。化療1月余，宮頸腫物縮小，直徑約2.5 cm，給予行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：宮頸鱗狀上皮已缺失，有炎性滲出物覆蓋，無癌，局部宮頸息肉形成，陰道殘端無癌，增殖期圖像子宮內(nèi)膜，肌層無特殊，雙側(cè)輸卵管及雙卵巢無特殊，盆腔淋巴結(jié)均無癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后定期婦科門診回訪，目前未發(fā)現(xiàn)癌復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

5個案例，術(shù)后定期回訪。案例1術(shù)前放療治療，盡管CD4+水平很低，術(shù)后及時抗病毒治療，目前未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。案例2及案例5術(shù)前新輔助化療，術(shù)后抗病毒治療，目前未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。案例3術(shù)前已抗病毒治療，術(shù)后繼續(xù)抗病毒治療，術(shù)前未行放療及化療，目前亦未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。案例5術(shù)前也已抗病毒治療，CD4+水平不低，術(shù)后繼續(xù)抗病毒治療，術(shù)后7個多月患者出現(xiàn)偶有咳血絲痰，未在意，半月后第二次回訪時，CT檢查提示肺臟及肝臟有癌轉(zhuǎn)移。

3討論

獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）感染引起的以特異性免疫功能受損為主要特點(diǎn)的全身性疾病。隨著高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）的廣泛應(yīng)用，雖然HIV/AIDS患者的生存期延長，病死率明顯下降，但惡性腫瘤已經(jīng)成為AIDS患者住院和死亡的主要原因之一[1]。目前研究證實(shí)，宮頸癌是全球女性發(fā)病率位居第2位的惡性腫瘤，僅次于乳腺癌，而對于患人類免疫缺陷病毒感染的女性，宮頸癌則是位居第1位的惡性腫瘤。HIV攻擊和破壞靶細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞，使得CD4+T細(xì)胞失去原有的正常免疫功能，在細(xì)胞免疫遭到破壞后喪失免疫監(jiān)視作用的情況下，宮頸上皮內(nèi)腫瘤和浸潤性癌的危險(xiǎn)性增加5～10倍[2]，所以細(xì)胞癌變就更易發(fā)生。

近年來，對于宮頸癌的治療取得了較大的進(jìn)展，其主要治療手段是手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療。臨床上早期發(fā)現(xiàn)的宮頸癌主要以手術(shù)治療為主，輔以放、化療，對于局部晚期宮頸癌（Ⅱ～I(xiàn)V期）來說，標(biāo)準(zhǔn)的放療方案是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離照射[3]。HIV合并宮頸癌的治療也應(yīng)不例外，案例1經(jīng)過放射治療對HIV合并宮頸癌的治療取得良好的效果。但我國有關(guān)HIV合并宮頸癌的治療資料缺乏，腫瘤專業(yè)醫(yī)生對HIV合并宮頸癌的治療意義認(rèn)識不足，同時在給HIV合并宮頸癌治療過程中由于擔(dān)心職業(yè)暴露、院內(nèi)交叉感染等因素也導(dǎo)致HIV合并宮頸癌患者就醫(yī)困難。所以加強(qiáng)對HIV/AIDS患者宮頸癌篩查，做到早預(yù)防、早診斷、早治療，能提高HIV/AIDS患者生活質(zhì)量，延長生存期。但大部分患者發(fā)現(xiàn)時已是中晚期，而中晚期宮頸癌多伴有周圍組織癌浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)癌栓等高危因素。臨床診斷為I b～lI期的宮頸癌中，仍然有35%的患者在根治術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[4]。宮頸癌合并HIV患者在無條件進(jìn)行放射治療的情況下，宮頸癌Ⅰb1期、Ⅱa1期術(shù)后輔助化療，能清除可能殘留的癌灶；宮頸癌Ⅰb2期、Ⅱa2期、Ⅱb期術(shù)前輔助化療能使瘤體縮小和范圍縮小，使臨床分期逆轉(zhuǎn)后手術(shù)，術(shù)后輔助化療。但是，聯(lián)合抗HIV治療（ART）是否能有效改善HIV合并宮頸癌預(yù)后，有效延長患者生命的問題，還需深入觀察研究。

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編輯/張燕