摘要：目的 探討臨時結(jié)膜瓣聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療難治性角膜潰瘍的臨床效果。方法 收集我院2011年1月～2013年6月經(jīng)藥物治療無效的感染性角膜潰瘍患者38例（38眼），進(jìn)行臨時帶蒂結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療。術(shù)后隨訪6個月。結(jié)果 本組38例，33例治愈，治愈率為86.84%；平均治愈時間（14.10±4.81）d；角膜新生血管形成2例（5.26%）；術(shù)后裸眼視力≥0.3者11例（33.33%），0.02～0.1者13例（39.40%）。5例治療失敗，角膜穿孔，視力永久喪失。結(jié)論 臨時結(jié)膜瓣聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療難治性角膜潰瘍安全有效，并且角膜新生血管形成少，但對晚期病例療效不理想。

關(guān)鍵詞：難治性角膜潰瘍；臨時結(jié)膜瓣；清創(chuàng)術(shù)

難治性角膜潰瘍是臨床常見的治療比較棘手的疾病，極易發(fā)生眼內(nèi)感染或穿孔導(dǎo)致的眼內(nèi)容物脫出，導(dǎo)致視力及眼球喪失。由于國內(nèi)角膜移植材料的來源匱乏，患者不能及時行穿透性角膜移植，導(dǎo)致角膜潰瘍不能控制，眼球摘除。為了最大限度地控制感染，保存眼球提高，目前臨床醫(yī)生多數(shù)采用常規(guī)的治療方法是病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植[1-5]，獲得較好療效，但治愈后角膜新生血管產(chǎn)生及形成假性翼狀胬肉后遺癥，一直未能得到解決。我們自2011年1月～2013年6月采用臨時結(jié)膜瓣植入聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)的方法治療難治性角膜潰瘍，取得了較為理想的效果，減少角膜新生血管及假性翼狀胬肉的產(chǎn)生。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 將本組38例（38眼）經(jīng)常規(guī)藥物治療7 d無效或惡化的角膜潰瘍進(jìn)行手術(shù)治療。角膜潰瘍已穿孔或合并眼內(nèi)炎需行玻璃體切割術(shù)和角膜移植術(shù)的晚期病例不納入本研究范圍。38 例中真菌性角膜潰瘍24例，細(xì)菌性角膜潰瘍7例，病毒性角膜潰瘍5例，不明病因感染性角膜潰瘍2例；男18例，女20例，年齡35～76歲；明確外傷史者15例。

1.2臨床表現(xiàn) 角膜潰瘍直徑<3 mm者8例；潰瘍直徑3～7 mm、前房炎癥反應(yīng)較重或合并前房積膿者22例；潰瘍直徑>7 mm合并前房積膿者8例。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備病例均局部給予0.1% PVP-I消毒液沖洗角膜表面及結(jié)膜囊。

1.4所有手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，在2%利多卡因及0.75%布比卡因各1 mL混合液行球后阻滯麻醉及表面麻醉下手術(shù)。

1.4.1用小圓刀片及角膜環(huán)鉆切除角膜病灶，術(shù)中徹底清創(chuàng)角膜潰瘍?nèi)芙鈮乃澜M織，剖切深度要到達(dá)健康基底，切除寬度大于病灶組織。用5%碘酊及0.2%PVP-I消毒液消毒植床涂，然后用75%酒精脫碘，0.9%生理鹽水徹底沖洗干凈植床。

1.4.2取下方球結(jié)膜區(qū)制作結(jié)膜瓣，沿角膜緣處剪開球結(jié)膜，制作一略大于植床面的帶蒂全厚結(jié)膜瓣將結(jié)膜瓣植入植床，沿其邊緣間斷縫合固定于角膜，使結(jié)膜瓣貼緊角膜創(chuàng)面。

1.4.3術(shù)后繼續(xù)藥物治療原發(fā)病。

1.4.4結(jié)膜瓣植人后1～2 w角膜炎癥緩解即行結(jié)膜瓣切除，切除結(jié)膜瓣后繼續(xù)藥物治療原發(fā)病1個月。

1.5療效判定 ①臨床治愈：角膜潰瘍創(chuàng)面愈合，無新的病灶，角膜潰瘍無復(fù)發(fā)。②治療失?。航悄げ≡顭o愈合或擴大，出現(xiàn)角膜穿孔或發(fā)生眼內(nèi)感染。

2結(jié)果

2.1本次研究治愈情況為 本組33例治愈。5例治療失敗，失敗的原因為角膜潰瘍創(chuàng)面擴大、結(jié)膜瓣脫落、角膜溶解而發(fā)生角膜穿孔，行眼球內(nèi)容物剜除。治愈率為86.84%。

2.2平均治愈時間（14.10±4.81）d。

2.3觀察角膜新生血管形成的時間為 術(shù)后隨訪6個月，治愈的33例中角膜新生血管形成2例（5.26%）。

2.4術(shù)后視力5例角膜穿孔治療失敗，視力永久喪失；33例瘢痕愈合，其中術(shù)后裸眼視力≥0.3者有11例（33.33%），0.03～0.1者13例（39.40%），其余視力有不同程度提高，見表1。

3討論

各種病因?qū)е碌碾y治性角膜潰瘍，大多數(shù)藥物治療難以控制，常需要手術(shù)治療。隨著不斷開發(fā)的新型抗生素使用、患者的及時就診處理，醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，角膜移植術(shù)的開展，許多難治性角膜潰瘍患者得到治愈，但結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)仍有存在的價值，在基層醫(yī)院以其經(jīng)濟、實用、療效顯著仍占據(jù)重要地位，能挽救部分患者的眼球。

3.1結(jié)膜瓣治療角膜潰瘍的機制 史偉云，李素霞，劉明娜，等[6-7]詳細(xì)的闡述結(jié)膜瓣治療角膜潰瘍的機制。但其缺點是治愈后角膜出現(xiàn)新生血管形成，形成假性翼狀胬肉，影響外觀和近期復(fù)明，并降低二期角膜移植復(fù)明手術(shù)的成功率。上述的結(jié)膜瓣我們稱之為常規(guī)結(jié)膜瓣。

3.2臨時結(jié)膜瓣治療角膜潰瘍的機制 臨時結(jié)膜瓣的概念是指常規(guī)結(jié)膜瓣植入后1～2 w角膜炎癥緩解即作結(jié)膜瓣切除。結(jié)膜瓣切除后，在藥物的協(xié)同下，角膜創(chuàng)面能繼續(xù)修復(fù)，角膜創(chuàng)面形成云翳、斑翳或白斑。本組研究結(jié)果表明，適時切除結(jié)膜瓣并不影響角膜潰瘍的愈合，治愈率達(dá)86.84%。臨時結(jié)膜瓣的作用機理與常規(guī)結(jié)膜瓣相同，能促進(jìn)角膜炎癥的消退。角膜潰瘍的愈合與角膜炎癥消退有關(guān)。余業(yè)明等[8]研究臨時結(jié)膜瓣能促進(jìn)真菌性角膜潰瘍愈合，并且角膜新生血管形成少，為近期復(fù)明或二期復(fù)明（穿透性角膜移植）創(chuàng)造良好的條件。本研究表明，臨時結(jié)膜瓣聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)除了促進(jìn)真菌性角膜潰瘍愈合，對于其它難治性角膜潰瘍同樣有相同的效果，并且角膜新生血管形成少，為近期復(fù)明或二期復(fù)明（穿透性角膜移植）創(chuàng)造良好的條件，再次證明了臨時結(jié)膜瓣優(yōu)于常規(guī)結(jié)膜瓣。

3.3臨時結(jié)膜瓣聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)的手術(shù)時機 本研究中有5例治療失敗病例，為病灶>7 mm伴前房積膿或角膜即將穿孔的病例。我們認(rèn)為治療失敗的原因是治療適應(yīng)癥的選擇不正確。根據(jù)本次研究患者的視力預(yù)后 結(jié)膜瓣的轉(zhuǎn)歸以及術(shù)后并發(fā)癥情況總結(jié)來看。余業(yè)明等[8]研究臨時結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)的手術(shù)時機應(yīng)在早期，最好藥物治療無效1 w內(nèi)。我們也采用此手術(shù)時機進(jìn)行手術(shù)，獲得較滿意的療效。但對于病灶>7 mm伴前房積膿的晚期或即將角膜穿孔的病例，采用臨時結(jié)膜瓣治療效果差，應(yīng)選擇常規(guī)橋狀結(jié)膜瓣。有條件者行玻璃體切割術(shù)和角膜移植術(shù)。

3.4臨時結(jié)膜瓣聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)的手術(shù)的注意事項 本研究中有4例需行2次手術(shù)，原因是結(jié)膜瓣退縮及溶解，拆除結(jié)膜瓣后潰瘍創(chuàng)面未修復(fù)，經(jīng)2次手術(shù)后均獲得成功。為了提高一次手術(shù)成功率我總結(jié)有以下幾方面注意事項：①術(shù)中徹底清創(chuàng)角膜潰瘍創(chuàng)面，要求剖切到健康基底，并大于病灶組織1 mm。要求在手術(shù)顯微鏡下手術(shù)，操作過程中要小心，避免人為造成的角膜穿孔，導(dǎo)致前房消失 虹膜脫出等并發(fā)癥。②徹底清創(chuàng)后用5%碘酊及0.2% PVP-I消毒液消毒植床，然后用75%酒精脫碘， 馬上以生理鹽水沖洗燒灼區(qū)并用小圓刀片刮凈創(chuàng)面。③根據(jù)潰瘍灶的具體情況制作適宜的結(jié)膜瓣。結(jié)膜瓣制作與植入在下方球結(jié)膜區(qū)制作結(jié)膜瓣，沿角膜緣處剪開球結(jié)膜，制作一略大于植床面的帶蒂全厚結(jié)膜瓣將結(jié)膜瓣植入植床，沿其邊緣間斷縫合固定于角膜，使結(jié)膜瓣貼緊角膜創(chuàng)面，應(yīng)盡可能水密縫合結(jié)膜瓣。④采用褥式縫合結(jié)膜瓣可以更好的預(yù)防結(jié)膜瓣過早松脫。⑤注意保護(hù)結(jié)結(jié)膜瓣張力不宜太大以免影響供血膜瓣蒂部的血供。

此研究結(jié)果表明臨時結(jié)膜瓣聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)靈活方便，無需特殊的器械和設(shè)備，不受材料限制，比角膜移植術(shù)更易施行。而且較經(jīng)濟，操作簡便。 其作為暫時的方法穩(wěn)定角膜潰瘍，控制病情發(fā)展，并且角膜新生血管形成少，為近期復(fù)明或二期復(fù)明（穿透性角膜移植）創(chuàng)造良好的條件。

綜上所述，臨時結(jié)膜瓣聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療難治性角膜潰瘍，其有經(jīng)濟方便，療效較好的優(yōu)點值推廣。

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編輯/張燕