摘要：目的 探討乳腺占位性病灶影像特征。方法 選取128例乳腺病變患者，均經(jīng)過(guò)鉬靶和MRI檢查，檢查序列T1WI、T2WI的壓脂、DWI的動(dòng)態(tài)變化，分析它們的影像特征。結(jié)果 將影像檢查結(jié)果與手術(shù)病理檢查對(duì)照，鉬靶對(duì)乳腺病變敏感性40.38%（21/52），特異性3.95%（3/76），準(zhǔn)確性18.75%（24/128）；明顯低于MRI的敏感性80.77%（42/52），特異性32.89%（25/76）和準(zhǔn)確率52.34%（67/128）。結(jié)論 乳腺占位性病變檢查各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果顯示，MRI在一定程度上優(yōu)于鉬靶，若將二者聯(lián)合應(yīng)用，效果將更明顯，對(duì)提高乳腺占位性病灶診斷的準(zhǔn)確性具有重要意義。

關(guān)鍵詞：乳腺占位性病灶，MRI，鉬靶，影像分析

乳腺占位性病變是最為常見(jiàn)的女性疾病之一，發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅著女性的健康甚至生命[1]。其常見(jiàn)原因有乳腺纖維腺瘤、乳腺增生、乳腺癌等，臨床癥狀主要表現(xiàn)為乳腺腫塊，鈣化是乳腺腫塊常見(jiàn)的影像學(xué)征象。該類疾病的術(shù)前診斷主要有臨床乳腺捫診、影像學(xué)表現(xiàn)和細(xì)胞學(xué)活檢[2]。乳腺鉬靶攝影是目前最常見(jiàn)的乳腺影像學(xué)方法，可對(duì)乳腺進(jìn)行多個(gè)方位攝影，觀察乳腺腫塊的形態(tài)特點(diǎn)；MRI是一種具有良好軟組織對(duì)比度的技術(shù)，正逐漸廣泛的應(yīng)用于乳腺疾病的檢查。

乳腺鉬靶檢查的空間和密度分辨力高，對(duì)明顯的腫塊、病變鈣化、腺體結(jié)構(gòu)及形態(tài)改變具有顯著效果，常用于健康體檢與疾病診斷[3]，其在乳腺癌的篩查中已得到廣泛的應(yīng)用。然而，有時(shí)僅依靠乳腺鉬靶檢查鈣化，難以辨別良惡性病變。臨床上，為了避免誤診，保證患者的身命安全，常需要做進(jìn)一步的檢查。乳腺M(fèi)RI可以顯示鉬靶難以辨別的病灶，同時(shí)對(duì)含鈣化乳腺癌和良性病變的診斷有較高的敏感性及特異性，但無(wú)法清晰顯示乳腺病變的鈣化灶，臨床上如何合理利用鉬靶和MRI檢測(cè)技術(shù)，提高乳腺占位性疾病診斷的準(zhǔn)確性，是眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)。本文分別將二者用于乳腺占位性疾病診斷，分析其影像特征，對(duì)其在臨床上的應(yīng)用具有指導(dǎo)作用。

1資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2013年9月，筆者所工作單位共收治128例乳腺占位性病變患者，所有患者均進(jìn)行X線鉬靶及MRI檢查，2種檢查均在術(shù)前1 w內(nèi)完成，且都經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理確診?；颊叩哪挲g為23～68歲，平均為（45.23±11.51）歲。其中左乳67例，右乳61例，其中13例患者為雙側(cè)乳腺占位性病變，腫塊大小為6～67 mm。其中惡性病灶52 個(gè)， 包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌38個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌4個(gè)，導(dǎo)管原位癌10個(gè)；良性病變 76個(gè)，包括纖維腺瘤 19個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病8個(gè)， 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 5個(gè)， 乳腺病37個(gè)（含1 個(gè)硬化性腺?。?膿腫4個(gè)，脂肪壞死2個(gè)，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥1個(gè)。

1.2方法 鉬靶檢查采用海恩康鉬靶乳腺攝影機(jī)，對(duì)每位患者實(shí)行常規(guī)雙側(cè)乳腺軸位（cranio-caudal，CC）和內(nèi)外斜拉（mediolateral oblique，MLO）[4]攝影范圍包括所有乳腺組織，確保圖像清晰顯示各結(jié)構(gòu)的層次。其中，攝像機(jī)的26～32 Kv和固定為30 mAs，焦點(diǎn)0.3。若患者置入假體，28～35 kV，50～70 mAs。數(shù)據(jù)采集用IP板，經(jīng)AGFACR25.0掃描儀采集。

MRI掃描采用西門(mén)子1.50T子超導(dǎo)型核磁共振成像系統(tǒng)，MRI檢查選擇經(jīng)期后第1～2 d，患者俯臥位，足先進(jìn)，雙側(cè)乳房自然懸垂于專用乳腺線圈洞孔內(nèi)，使雙側(cè)乳腺同時(shí)成像，掃描過(guò)程中患者保持自然呼吸。常規(guī)應(yīng)用橫斷位、矢狀位、必要時(shí)輔以冠狀位對(duì)乳腺進(jìn)行檢查。掃面序列有T1WI、T2WI的壓脂、DWI及3DTHRIVE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，掃描6～20次。

1.2.1雙側(cè)乳腺高分辨增強(qiáng)抑脂T1WI矢狀面掃描：TR 26ms，TE 6.41 ms，層厚0.8 mm，翻轉(zhuǎn)角度12°，視野180 mm×180 mm，矩陣256×230，掃描時(shí)間334 s。

1.2.2脂肪抑制FSE T2WI： TR 4660 ms，TE 89ms，層厚3 mm，間隔0.6 mm，視野300 mm， 矩陣320×256，翻轉(zhuǎn)角150°，激勵(lì)1次。

1.2.3擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），采用單次激發(fā)SE-EPI： TR 8400 ms，TE73.5 ms，層厚4 mm，間隔1.1 mm，視野280 mm，激勵(lì)2次；b 值分別取0、800和1000 s/mm2，計(jì)算表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值。

1.2.4采用快速小角度激發(fā)三維成像（3D-FLASH）脂肪抑制T1WI行橫斷面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：TR 4.6 ms，TE 2.2 ms，層厚度1.2 mm，間隔0.24 mm，矩陣320×320，翻轉(zhuǎn)角12°，激勵(lì)1次，掃描60 s/次，共重復(fù)掃描6 次。第一次掃描結(jié)束后間隔20 s注射對(duì)比劑，并在注射結(jié)束的同時(shí)開(kāi)始第2次掃描。手背靜脈注射Gd-DT PA，劑量0.15 mmol/Kg，流率2 mL/s，并使用20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管（流率1.5 mL/s）。

1.3影像評(píng)價(jià) MRI、鉬靶圖像均參考醫(yī)療診斷報(bào)告，由放射科高年資醫(yī)師診斷，若對(duì)圖像特征確認(rèn)不十分肯定，則由院內(nèi)外專家共同討論確定。按乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)[5]（ breast imaging reporting and data system，BI-RADS）進(jìn)行分級(jí)：1級(jí)：未發(fā)現(xiàn)明顯病變；2級(jí)：良性病變；3級(jí)：可能良性病變；4級(jí)：可能惡性病變；5級(jí)：惡性病變。其中1～4 級(jí)病灶劃分為良性，5級(jí)病灶劃分為惡性。

2結(jié)果

2.1病理及鉬靶、MRI診斷結(jié)果 所研究的128例患者，均通過(guò)鉬靶及 MRI檢查（包括T1WI見(jiàn)圖1、T2WI見(jiàn)圖2、DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描），嚴(yán)格按照病理標(biāo)準(zhǔn)，共檢測(cè)出128例病灶，其中良性76例，惡性52例。惡性病灶包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，見(jiàn)圖3、浸潤(rùn)性小葉癌、導(dǎo)管原位癌；良性病變包括纖維腺瘤，見(jiàn)圖4、不規(guī)則導(dǎo)管增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺病等。鉬靶、MRI影像依照相關(guān)準(zhǔn)則進(jìn)行診斷，見(jiàn)表1。

2.2鉬靶、MRI診斷效能比較 鉬靶、MRI檢測(cè)出的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度[5-6]，見(jiàn)表2。

3討論

乳腺癌常發(fā)生在30～55歲的女性中，其影像學(xué)檢查在早期乳腺癌的診斷和鑒別中占有重要的地位[6]。通常，良性乳腺腫塊的鈣化發(fā)生在纖維結(jié)締組織脂肪及血管等間質(zhì)中，而乳腺癌鈣化則發(fā)生于腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)。良性乳腺腫瘤的鈣化粗大，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，常出現(xiàn)圓形、爆米花樣、環(huán)狀、粗棒狀及螺旋狀等鈣化形態(tài)。而乳腺癌內(nèi)鈣化多呈細(xì)沙粒樣或顆粒樣存在，其形態(tài)多變。乳腺良性腫瘤鈣化時(shí)，病灶內(nèi)及周邊伴有蛋白沉積或微量出血，使得鈣化多表現(xiàn)出均勻分布、密度較高等特點(diǎn)；而乳腺癌鈣化時(shí)，存在腫瘤細(xì)胞壞死及分泌等情況，使得鈣化常表現(xiàn)為等級(jí)略高密度，且分布不均勻。

鉬靶X線攝影原理是，X線透過(guò)不同密度和厚度的組織時(shí)發(fā)生不同程度的衰減。通過(guò)多個(gè)方位攝片，可以從多角度觀察腫塊的形狀及密度特點(diǎn)，準(zhǔn)確把握腫塊的形態(tài)，具有較高的密度及空間分辨率。同時(shí)，鉬靶X線攝片對(duì)體積較小的乳腺腫塊顯示率高，可以清晰顯示乳腺腫塊內(nèi)鈣化特點(diǎn)，具有很高的敏感性及較高的特異性。尤其是隨著數(shù)字乳腺攝影和計(jì)算機(jī)輔助診斷技術(shù)的應(yīng)用，極大提高了X線乳腺攝影的應(yīng)用，但乳腺平片對(duì)病變形態(tài)學(xué)的評(píng)價(jià)不夠準(zhǔn)確[9]。特別是對(duì)于致密型乳腺，即使使用局部加壓放大技術(shù)，鄰近的纖維腺體組織也會(huì)影響對(duì)病變邊緣的觀察。X線鉬靶檢查的征象同城沒(méi)有特異性，導(dǎo)致許多良性病變進(jìn)行不必要的手術(shù)。研究者發(fā)現(xiàn)對(duì)脂肪型腺體鉬靶影像敏感性接近99%，而對(duì)致密型乳腺其敏感性甚至<69%。

在乳腺M(fèi)RI檢查時(shí)，設(shè)備要求條件高，技術(shù)復(fù)雜，檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴，且需要靜脈注射釓對(duì)比劑[9]，所以常作為乳腺鉬靶檢查的輔助手段，用于乳腺鉬靶檢查無(wú)法判斷病變性質(zhì)的情況下。

本組病例中，鉬靶攝影對(duì)乳腺惡性病變敏感性40.38%（21/52），特異性3.95%（3/76），準(zhǔn)確性18.75%（24/128）；明顯低于MRI的敏感性80.77%（42/52），特異性32.89%（25/76）和準(zhǔn)確率52.34%（67/128），這是鉬靶檢測(cè)時(shí)存在較多漏診造成的。分析其原因認(rèn)為是，①患者中乳腺腺體的致密度較高。對(duì)不同個(gè)體，鉬靶檢查病灶的檢出能力存在差異，對(duì)小病灶的檢出能力隨著乳腺腺體致密的程度上升而下降，而MRI在檢查腺體致密型乳房中的病灶方面具有優(yōu)勢(shì)；②當(dāng)原發(fā)腫瘤向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，鉬靶檢測(cè)幾乎失效，而MRI檢查相對(duì)有效；③MRI檢查可顯示鉬靶檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的多灶病變和多中心病變。

臨床應(yīng)用中，當(dāng)鉬靶顯示可疑惡性鈣化，且無(wú)法確診時(shí)，可考慮做MRI檢查，以提高對(duì)含鈣化乳腺占位性病變的診斷準(zhǔn)確性。本文對(duì)進(jìn)一步研究鉬靶和MRI在乳腺占位性病灶分析中的應(yīng)用，指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有一定的意義。

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編輯/張燕