摘要：目的 探討三叉神經(jīng)痛微血管減壓責(zé)任血管的判定。方法 回顧性分析29例應(yīng)用微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床資料。結(jié)果 6例患者發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)區(qū)域的蛛網(wǎng)膜顯著增厚與周圍組織發(fā)生顯著的粘連。責(zé)任血管：小腦上動脈14例（48.27%），小腦前下動脈3例（10.34%）、數(shù)支責(zé)任血管（2～3支不等）6例（5.95%）、小腦上動脈合并靜脈2例（6.90%）、椎動脈-基底動脈4例（13.79%）。29例在三叉神經(jīng)根部或遠端均見壓痕或接觸點。結(jié)論 術(shù)中對責(zé)任血管的準(zhǔn)確判定、個性化的減壓方式、嫻熟的顯微操作技術(shù)是決定療效的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；責(zé)任血管

三叉神經(jīng)痛（TN）是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)一支或多支發(fā)生反復(fù)針刺樣或電擊樣、短暫且劇烈疼痛，歷時數(shù)十秒或數(shù)分鐘為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。微血管減壓術(shù)（MVD）應(yīng)用于治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛很好的保留患者神經(jīng)功能，因此受到廣泛的推廣及普及。作者對2008年～2013年收治29例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者（其中20例為作者于外院學(xué)習(xí)時參與治療的）的資料總結(jié)分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者術(shù)前均已接受正規(guī)的內(nèi)科治療，男性15例，女性14例；年齡36～69歲，病程8個月～10年；有1例患者曾行射頻熱凝治療；2例曾于外院行MVD復(fù)發(fā)，再次接受手術(shù)治療；29例患者均曾服用卡馬西平或苯妥英鈉6個月以上；所有患者術(shù)前均行MRI檢查排除顱內(nèi)占位等\"繼發(fā)性\"因素引起的三叉神經(jīng)痛；行3D-TOFMRA（三維時間飛躍法磁共振血管造影），了解三叉神經(jīng)根與周圍血管的關(guān)系，幫助初步判定責(zé)任血管。

1.2方法

2結(jié)果

2.1手術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例患者發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)區(qū)域的蛛網(wǎng)膜顯著增厚與周圍組織發(fā)生顯著的粘連。責(zé)任血管：小腦上動脈14例（48.27%），小腦前下動脈3例（10.34%）、數(shù)支責(zé)任血管（2～3支不等）6例（5.95%）、小腦上動脈合并靜脈2例（6.90%）、椎動脈-基底動脈4例（13.79%）。29例在三叉神經(jīng)根部或遠端均見壓痕或接觸點。

2.2隨訪隨訪6個月～5年，27例疼痛均完全緩解，未再服藥控制；其中2例緩解不明顯，須服藥物治療；2例分別于隨訪2年、3年時復(fù)發(fā)，但疼痛較輕，口服小劑量卡馬西平可予止痛；余隨訪期間無疼痛復(fù)發(fā)。

3討論

目前，雖然原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機制尚不完全明確，但研究者多認為三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)（REZ）有血管壓迫所致。1934年，Dandy首次提出了微血管壓迫引起的三叉神經(jīng)痛；Gardner和Miklos于20世紀(jì)50～60年代首先將微血管減壓手術(shù)應(yīng)用三叉神經(jīng)痛；20世紀(jì)70年代，Jannetta1將MVD廣泛的應(yīng)用患者，并使該技術(shù)的得到了完善和推廣[1，2]。其機制可能是由于血管長期壓迫三叉神經(jīng)REZ導(dǎo)致局部受壓的神經(jīng)纖維產(chǎn)生脫髓鞘改變，導(dǎo)致鄰近的神經(jīng)纖維之間形成假性\"突觸\"而發(fā)生短路，繼而神經(jīng)末梢痛覺閾值降低，既使微小的觸覺刺激也會引起傳入沖動的瞬間增加，而中樞發(fā)出的傳出沖動也通過神經(jīng)纖維間的短路再循環(huán)成為傳入沖動，沖動如此反復(fù)，迅速積累到一定的\"整合\"，突破痛覺閾值引起劇烈的疼痛發(fā)作。根據(jù)該理論，通過顯微手術(shù)的方法將可能的責(zé)任血管與三叉神經(jīng)根分開從而達到治療的目的，即MVD手術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的進步，微血管減壓術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，通過排除三叉神經(jīng)感覺根來自血管壓迫以達到減輕疼痛的目的，并獲得了非常良好效果[3，4]。

三叉神經(jīng)痛是一種功能性疾病，患者對微血管減壓手術(shù)的效果期望值非常高。這就要求術(shù)者必須掌握如何正確判定的責(zé)任血管，運用何種減壓方式，來提高手術(shù)的療效、減少復(fù)發(fā)。作者認為在責(zé)任血管判定以及減少復(fù)發(fā)方面應(yīng)做到以下幾點：①術(shù)前3D-TOFMRA檢查顯示有無血管壓迫，為手術(shù)提供詳細的神經(jīng)血管解剖，并可根據(jù)3D-TOFMRA表現(xiàn)制定手術(shù)方案，避免遺漏責(zé)任血管，特別是三叉神經(jīng)根腹側(cè)和靠近Meckel囊的區(qū)域；同時MRI檢查可幫助術(shù)者排除腫瘤及多發(fā)性硬化等疾患引起的繼發(fā)性因素。對于3D-TOFMRA未發(fā)現(xiàn)血管者也不能完全排除血管壓迫的存在，可能原因是靜脈或小的動脈分支壓迫。高分辨率MRI對判定原發(fā)性三叉神經(jīng)痛有無責(zé)任血管具有較高的應(yīng)用價值，但其仍有一定的局限性，尚不能作為手術(shù)適應(yīng)癥的唯一標(biāo)準(zhǔn)[5]。②硬腦膜開放后首先充分、耐心的、較為緩慢的釋放腦脊液，待腦組織塌陷再探查橋小腦角，此過程應(yīng)避免腦脊液過快的釋放，否則責(zé)任血管走行發(fā)生移位而影響判斷。③在銳性分離三叉神經(jīng)根周圍粘連增厚的蛛網(wǎng)膜之前，應(yīng)首先觀察了解局部血管走行，以免切開蛛網(wǎng)膜后導(dǎo)致責(zé)任血管發(fā)生移位，影響術(shù)者對責(zé)任血管的判斷而造成治療效果不佳，甚至減壓失敗。④探查過程中務(wù)必發(fā)現(xiàn)有動脈血管，三叉神經(jīng)REZ僅僅見到靜脈時不能輕易結(jié)束探查，因為靜脈無論從搏動力上還是在血管形態(tài)上，都難以將其列為三叉神經(jīng)痛的血管壓迫因素[6]。本組2例外院MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，其中1例于再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)僅僅行神經(jīng)根處靜脈的墊開，再進一步深入探查見較細的動脈血管壓迫，予以墊開后患者的疼痛癥狀消失。⑤三叉神經(jīng)腦干側(cè)是三叉神經(jīng)MVD的重點，但是遠離腦干部分的神經(jīng)探查也是必須的，即術(shù)中應(yīng)從腦干端至橋小腦角出口處整個三叉神經(jīng)段須360°探查與分離，以免遺漏責(zé)任血管。有時責(zé)任血管位于神經(jīng)背面或麥克爾氏囊區(qū)，由于顯微鏡光線的特點，顯露這些區(qū)域較為困難，可借助于神經(jīng)內(nèi)鏡，并且可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[7]。⑥術(shù)中根據(jù)責(zé)任血管壓迫類型，選擇適當(dāng)大小和形狀的隔離材料，行不同的減壓方式，如墊片法、懸吊法、支撐法，Teflon棉作為減壓材料，不易被吸收，置于責(zé)任血管與腦干之間，使血管遠離REZ；墊片不易過多、過厚，防止形成新的壓迫；但也不要過少、過薄，療效差、易復(fù)發(fā)。其中有學(xué)者[8]對28例三叉神經(jīng)痛患者行懸吊法神經(jīng)減壓，術(shù)后疼痛消失率為100%，隨訪2年無1例復(fù)發(fā)。

綜上所述，術(shù)中對責(zé)任血管的準(zhǔn)確判定，個性化的減壓方式，術(shù)者嫻熟的顯微操作技術(shù)，是決定療效的關(guān)鍵。

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編輯/申磊