摘要：目的 研究剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕妊娠的主要臨床特征及診治方法。方法 從近3年本院診治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者中隨機(jī)選取32例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 本組患者中有7例采用藥物治療，15例行刮宮術(shù)，5例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，3例行子宮切除術(shù)，2例行子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)。結(jié)論 對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠，應(yīng)遵循“早診斷、早治療”的原則，并選擇合適的治療方法。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；子宮切口疤痕妊娠；診治

子宮切口疤痕妊娠（CSP）屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。因初期診斷難度較大，該病的誤診率偏高。因此，本次回顧性分析32例子宮疤痕處妊娠患者的臨床資料，總結(jié)分析診治方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2010年2月～2013年12月本院收治的CSP患者中選取32例，作為研究對(duì)象。年齡在23～44歲，孕次2～5次，產(chǎn)次1～3次。本組患者都有下列臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血、下腹部隱痛等。利用B超可發(fā)現(xiàn)宮頸下段原切口部位有較強(qiáng)的回聲。胚胎1.1cm～8.0cm，子宮漿膜層和相關(guān)病灶間的肌層變薄[1]。32例患者都滿(mǎn)足WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并都確診為CSP。

1.2相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有剖宮產(chǎn)病史、停經(jīng)史；②血HCG濃度上升，可能伴有不規(guī)則陰道出血；③經(jīng)婦科檢查可知子宮變大，但宮頸形態(tài)并無(wú)異常；④經(jīng)B超診斷發(fā)現(xiàn)子宮增大，一般在宮頸峽部的手術(shù)疤痕處或疤痕組織肌層中可發(fā)現(xiàn)孕囊[2]。同時(shí)，相關(guān)局部組織有豐富的血流。但在宮頸1/2部位或?qū)m頸管中都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)孕囊。

1.3方法

1.3.1藥物治療 保守治療通常聯(lián)合使用甲氨喋呤（MTX）與米非司酮兩種藥物。MTX劑量為50mg/m2，采用肌注方式；米非司酮?jiǎng)┝繛槊看?0mg，2次/d，口服，持續(xù)用藥5d[3]。用藥1w后復(fù)查，觀察血β-hCG濃度變化，若有必要，還應(yīng)再次肌注MTX，劑量同上。另外，在用藥過(guò)程中若有不良反應(yīng)，馬上停藥。藥物治療的適用條件是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、未出現(xiàn)下腹疼痛、子宮沒(méi)有破裂，妊娠時(shí)間在8w內(nèi)，CSP與膀胱間肌層厚度在2mm以?xún)?nèi)[4]。

1.3.2手術(shù)治療 目前，該病的手術(shù)療法主要有3種，分別是刮宮術(shù)、子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。①對(duì)于孕周超過(guò)20w的，若在清宮過(guò)程中出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，建議采用子宮切除術(shù)，防止再次引起大出血；②如患者希望保留生育能力，等病情控制后，可根據(jù)實(shí)際狀況考慮是否行子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)；③針對(duì)孕周在10w內(nèi)的患者，經(jīng)B超檢查并確診后，如無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌癥，考慮行刮宮術(shù)。

1.3.3子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 通過(guò)B超定位引導(dǎo)，將可吸收明膠海綿顆粒經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管送入，從而使雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。這樣可讓動(dòng)脈管腔完全閉塞。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作相關(guān)處理，并用t檢驗(yàn)相關(guān)計(jì)量資料。

2 結(jié)果

本組患者中有7例采用藥物治療，15例行刮宮術(shù)，5例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，3例行子宮切除術(shù)，2例行子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)。無(wú)1例藥物治療患者在治療過(guò)程中產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3 討論

3.1CSP發(fā)病機(jī)制 作為一種異位妊娠，CSP屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一。它的發(fā)病機(jī)制還尚不明確，早診斷、早治療是治療該病的關(guān)鍵。一些學(xué)者認(rèn)為下列因素是引起CSP的主要原因，即剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不好、局部存在缺損或有縫隙；同時(shí)，殘留病灶大小與部位對(duì)HCG與病灶吸收速度的影響。簡(jiǎn)而言之，該病和剖宮產(chǎn)術(shù)的切口大小、手術(shù)部位、愈合情況等有著緊密的聯(lián)系。

3.2主要癥狀與診斷方法 本病主要診斷方法為：①存在剖宮產(chǎn)史；②癥狀包括停經(jīng)或陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血，注意不可與“過(guò)期流產(chǎn)”混淆；③經(jīng)婦科檢查可見(jiàn)宮頸形態(tài)和長(zhǎng)度都未出現(xiàn)異常，但子宮峽部增大。早期診斷常利用陰道超聲與MRI檢查。MRI檢查費(fèi)用較高，且難做到反復(fù)多次檢查。陰道超聲費(fèi)用便宜，且不會(huì)對(duì)身體造成損害。因此，診斷本病首選陰道超聲檢查。陰超結(jié)果顯示：子宮變大，在子宮峽部疤痕部位發(fā)現(xiàn)有胚囊且局部有豐富的血流；個(gè)別患者的疤痕組織肌層中可發(fā)現(xiàn)胚囊；胚囊和膀胱間子宮肌層厚度極?。坏珜m腔1/2處與宮頸管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊。

3.3常見(jiàn)的治療方法 目前對(duì)該病的治療包括3種：藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等。其中，藥物治療常使用米非司酮和甲氨喋呤（MTX）。MTX屬于一種葉酸拮抗劑。MTX療效明顯，且少有不良反應(yīng)，對(duì)妊娠流產(chǎn)率與畸胎率均無(wú)影響。經(jīng)臨床證實(shí)，聯(lián)合使用上述二藥是保守治療該病的首選。但在用藥過(guò)程中，必須密切監(jiān)測(cè)病情情況，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥：大出血、子宮破裂等。

相對(duì)于保守治療，手術(shù)治療的效果比較明顯。對(duì)于刮宮術(shù)來(lái)說(shuō)，要仔細(xì)操作，避免由于操作不當(dāng)引起子宮穿孔。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)屬于介入治療。它的作用機(jī)理是讓單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈發(fā)生栓塞，從而切斷主要病灶的血供，讓胚胎因?yàn)槿毖毖醵鴫乃?。這種治療方式能起到保留子宮的目的。

3.4CSP的預(yù)防 對(duì)于CSP要以預(yù)防為主，其中，預(yù)防的關(guān)鍵是盡量避免疤痕子宮。具體來(lái)講，要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的主要指征，減少剖宮產(chǎn)數(shù)量。提高助產(chǎn)技術(shù)的準(zhǔn)入與管理標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)醫(yī)療單位的產(chǎn)科工作提出更嚴(yán)格的要求，進(jìn)一步提高他們的業(yè)務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)：

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[4]賈海珍.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠18例臨床診治體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（12）：108-109.

編輯/蘇小梅